Y CINCO

En el 2005 se publicó en JCO el primer artículo de una serie de revisión anual firmado por la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), sobre avances en el tratamiento, diagnóstico precoz y prevención del cáncer, acompañado por un mensaje del presidente de turno de la Sociedad.

Se centró en terapia adyuvante, terapias dirigidas, supervivientes del cáncer y su salud a largo plazo, y comentó el estado de la investigación clínica del cáncer. ¿Qué hubo de nuevo? Doce avances mayores, 22 avances notables. Ya son clásicos; trastuzumab en adyuvancia de mama, quimioterapia adyuvante en cáncer de pulmón, oxaliplatino en adyuvancia de colon, bevacizumab en paliación de colon y pulmón, rituximab y tositumomab en linfomas B, cetuximab en cabez y cuello, llegada de sunitinib, sorafenib y bevacizumab ( y AG-013736, luego conocido como axitinib) a cáncer de riñón, llegada de la vacuna del papiloma, la primera evidencia sólida de adyuvancia en cáncer gástrico (estudio MAGIC), temozolomida en glioblastoma, lenalidomida en síndrome mielodisplásico. Mucha letra pequeña entre los avances notables, pero dignos de repasar con calma.

Y una tabla con tres inciativas de ASCO: Supervivencia al cáncer, Prevención del cáncer y Tratamiento de alta calidad del cáncer.

SEIS

En el 2006, con el prof Hortobagyi en la presidencia de la ASCO, siete avances mayores, de 26 totales. Dasatinib en leucemia resistente a imatinib, lapatinib en cáncer de mama avanzado, tensirolimus y sunitinib en cáncer renal, la vacuna para prevenir la infección por virus de papiloma humano, cetuximab con RT en cabeza y cuello, un test genético de la Universidad de Duke para predecir el pronóstico en cáncer de pulmón.

Además, un ensayo negativo, GEMOX en cáncer de páncreas no es mejor que GEM (curiosamente, ahora FOLFIRINOX sí es mejor que GEM), y otro negativo, dosis altas no es mejor que dosis convencionales en cáncer de testículo. Rituximab en mantenimiento de linfoma folicular, beneficio de las mamografías en cáncer de mama, quimio intraabdominal en cáncer de ovario, docetaxel en ORL, mutaciones de EGFR en cáncer de pulmón, pegaspargase y nelarabine en leucemias, ganglio centinela en melanoma. Tamoxifeno y raloxifeno en prevención de cáncer de mama. Fatiga residual en muchísimas mujeres supervivientes de cáncer de mama a los 5-10 años del diagnóstico.

Y un apunte final, que aunque no se ha comentado, es común a toda la serie: Termina con recomendaciones contra el recorte fiscal a la investigación, y la importancia de ésta (yo sigo acentuando ésta) y de mantener el ritmo de investigación básica y clínica para seguir avanzando.

SIETE

 

Dosmil siete queda pobre: 24 avances, seis de ellos mayores. En dos categorías, prevención y screening y terapias dirigidas. 

En prevención primaria y secundaria estudios sobre RMN en mama, la infección de virus del papiloma humano en cánceres de la esfera ORL, el tratamiento hormonal sustitutivo y la reducción en cáncer de mama y la radioterapia craneal preventiva en cáncer de pulmón de células pequeñas. En el tratamiento, el sorafenib en cáncer de hígado y el bevacizumab en cáncer de riñón (junto con interferón) aumentan la supervivencia. Además, en hematología, el trióxido de arsénico en leucemia (vuelven los arsenicales, en su día usados contra la sífilis y dicen que contra Napoleón), el dasatinib, de la familia del imatinib, la lenalidomida (de la familia de la talidomida) asociada al bortezomib, el primer inhibidor del proteosoma aprobado en 2003 por la FDA en mieloma. A reseñar que inhibir el proteosoma es un frenador celular inespecífico y se espera que sea activo frente a variopintos tumores. En SNC, bevacizumab con irinotecan en gliomas, un fase II, y radioterapia en ancianos con glioblastoma. En colon, cetuximab con FOLFIRI y rescate quirúrgico si se puede. Y en ORL, cetuximab en cabeza y cuello y axitinib en cáncer de tiroides. 

Y aspirina en prevención de cáncer de colon y recto, tres estudios.

OCHO

El anterior en nuestra serie, avances en el 2008 se consideraron "sólo" 31; 12 de ellos, mayores. Cetuximab en cáncer de pulmón, gemcitabina en páncreas, bendamustine en leucemia linfática crónica, bevacizumab en mama metastásica, hormonoterapia a largo plazo en adyuvancia de mama, zoledrónico en mama, interferón pegilado en melanoma, K-ras en cáncer de colon (sólo responden a cetuximab los no mutados). Sólo es nueva la bendamustine, el resto expanden indicaciones.

La contracepción oral baja el riesgo de cáncer de ovario. El virus del papiloma en cáncer oral, en aumento. Ojo a la salud, sobre todo cardiovascular, de los niños curados de cáncer. Y un aviso: Les van a faltar oncólogos para el 2010. De seguir esto así, que no creo, a la vista de las perspectivas de futuro de mi profesión.

Entre los avances notables me llaman la atención la aprobación por la FDA de la ixabepilona en cáncer de mama metastásico, que con déficit de vitamina D el cáncer de mama va peor, el bevacizumab con irinotecán en glioblastoma (mejor supervivencia libre de progresión), nuevos agentes en cáncer de próstata (abiraterona y custiren OGX-011, un oligonucleótido antisentido, oiremos hablar mucho de esta familia de medicaciones), sorafenib, axitinib y motesanib en cáncer de tiroides, determinación de mutaciones de EGFR en cáncer de pulmón (los mutados responden más a erlotinib y gefitinib), anticuerpo CP-751,871 contra el receptor del factor de crecimiento similar a insulina tipo I en sarcoma, sorafenib en GIST y en melanoma avanzado junto a dacarbacina, que el finasteride no aumenta el cáncer de próstata de alto grado y que la acupuntura mejora el dolor y la sequedad de boca tras la cirugía de cabeza y cuello.

NUEVE

Los avances de verdad en el tratamiento del cáncer vienen para quedarse, al revés que las modas en el tratamiento del cáncer, que las hay, como el "protocolo de quimioterapia del mes", del que huyen los oncólogos serios.
Avances de verdad hay, más de los que parece en el día a día. Hoy hablaremos de los reseñados en JCO, los avances clínicos en cáncer de 2009. La Sociedad Americana de Oncología Clínica recogió 51, de los que 15 se consideraron avances mayores, y 36 avances notables. Resumo a mi gusto:

Aprobados eltrombopag, plerixafor, degarelix y everolimus. Se amplían bendamustine, imatinib (a adyuvancia de GIST), bevacizumab (a glioblastoma y a riñón), y pemetrexed (a mantenimiento en pulmón).

Grandes avances: Trastuzumab en cáncer gástrico que exprese HER2, cetuximab en cabeza y cuello avanzado (un 20% de aumento de la supervivencia), inmunoterapia para neuroblastoma, gefitinib en cáncer de pulmón, los citados bevacizumab y everolimus, y pemetrexed, quimioterapia para cáncer biliar, radioterapia en próstata inicial, PSA inservible para screening de próstata, CA125 inservible para seguimiento de ovario, vacuna de papiloma en mujeres entre 25 y 45 años, bevacizumab inservible en adyuvancia de colon y tratar bien (con tres fármacos) a las pacientes mayores de 65 años con cáncer de mama es mejor que darles monoterapia.

Además: Llegan los inhibidores de PARP en triple negativas de mama, la mutación de BRAF predice peor pronóstico en cáncer de colon metastásico, la cirugía profiláctica sirve en mama y ovario en mujeres con mutaciones en genes BRCA. Test de virus de papiloma en cáncer oral. Tratamiento de inducción para preservar laringe, con tres drogas (cisplatino, 5FU y un taxano) antes de la quimio-radioterapia. Traslocación EML4-ALK (de la que se habló y hablará), un aviso sobre los falsos positivos en tests de screening y un largo etc de avances, hasta pasado el medio centenar.

DIEZ

Respecto a los avances en la lucha contra el cáncer de 2010 (gracias Bulbul), me gustaría señalar de corrido, además de la reducción en mortalidad e incidencia, los siguientes hitos, entre los 53 citados:
La quimioterapia paliativa en ancianos con cáncer de pulmón no microcítico avanzado funciona igual que en jóvenes. Y darles monoterapias y tratamientos recortaditos, no funciona.
En páncreas metastásico FOLFIRINOX (cóctel bomba) funciona mejor que monoterapia con gemcitabina. Pero sigue siendo páncreas metastásico (para mí, mejor cóctel de Martini. Mejor aún en Barbados. Y que me dejen allí). Bromas aparte, se sube la mediana de supervivencia de 6,8 a 11,1 meses, y vivos al año se sube de 20% a 48%. Mejor FOLFIRINOX en Barbados.
Bevacizumab, que ha fallado en otros tumores, sí funciona en ovario. Se quedará con nosotros una temporada.
Menos radioterapia en la mama.
Ya comentado en este blog: ipilimumab, crizotinib y PLX4032. Y con cuidados paliativos en cáncer de pulmón, además de quimioterapia, se vive más (3 meses).
Spileucel-T y cabazitaxel, aprobados por la FDA. Aprueban también romidepsin, ofatumumab, pazopanib y pralatrexate. Se amplía indicación a nilotinib, erlotinib, rituximab, lapatinib y rasburicasa.
Llega el eribulin, sigue estudiándose el virus del papiloma en cánceres ORL, más de ganglio centinela y de radiarse bien, un palo a los bronceados artificiales. A cuidar a los niños con cáncer, que de adultos se pueden poner malitos por los tratamientos curativos.

Y la bomba en prevención: ¿La TAC de baja dosis (y resolución), llegará a imponerse como screening? El NLST, con 53.000 fumadores, baja la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%.

En mama ya lo dijimos: No antes de los 50 años, ni cada año. "Overall, the report says the modest benefit of mammograms—reducing the breast cancer death rate by 15%—must be weighed against the risk of harm. The task force concluded that 1 cancer-related death is prevented for every 1,904 women age 40 to 49 years who are screened for 10 years compared with 1 death for every 1,339 women age 50 to 59 years, and 1 death for every 377 women age 60 to 69 years."

Y alguna cosita más, barata. Temblad, gestores, que esto se suma a la cartera de años anteriores (que iremos desgranando).

Una opinión. ¿Hay más?

El artículo de GEICAM que comentábamos "ayer" demuestra beneficio en supervivencia libre de enfermedad. Apunta pero no da estadísticamente en el beneficio en supervivencia global. No se acompaña de editorial y el comentario breve del resumen sí es todo un editorial: "As compared with the standard regimen, the combination of docetaxel, doxorubicin, and cyclophosphamide reduced the risk of recurrence of node-negative early-stage breast cancer, but it offered no survival advantage and was associated with significantly higher rates of toxicity"

Estamos hablando de un subgrupo de pacientes que tiene una supervivencia a cinco años del 93,5% y puede que este tratamiento, ya estandar en grupos peores, la suba a 95,2%. Está claro que mejorar lo bueno siempre es más dificil. Carmelo, ya jubilado, decía que no usaba antraciclinas en cáncer de mama. En adyuvancia ganar ese plus que daba la antraciclina le parecía que era a costa de mucha toxicidad y en paliativa, le parecía que quitaba calidad de vida. Así que funcionaba con el CMF clásico (el oral, sí). Era su opinión. Hoy en día, todo el mundo las usa sin dudar en adyuvancia.

Mi opinión ahora es que añadir taxano a la adyuvancia añade otro poquito, coherentemente, a todos los subgrupos, aunque siempre sea más dificil mejorar lo bueno, insisto. ¿Hay en la sala alguna opinión más autorizada?

Y más de melanoma

También en el último NEJM: detectadas mutaciones que afectan al 80% de los melanomas oculares, esos tumores caprichosos que ya no necesitan enucleación y que a veces mucho tiempo después afectan al hígado, dando curiosas ictericias monoculares. Los genes GNAQ y GNA11, responsables de proteínas de la cadena de señales de los receptores unidos a proteína G (concretamente la subunidad alfa de las proteínas G heterotriméricas), estaban mutados, cosa que no ocurre en melanoma de piel. Apunta ello a nuevas dianas para otra rara enfermedad. Al tiempo.

Y una ola de optimismo

Por suerte el oncólogo es positivista por naturaleza. No nos podemos permitir la depresión. Y como nos señala Bulbul, hay motivos para ser optimista.

Como cada año, desde 2005, la sociedad americana de oncología clínica, (ASCO), publica los avances más importantes del tratamiento del cáncer. Este año 2010 son 53. Doce de ellos son avances mayores, y 43 son avances notables. Merecen nuestra atención (como merecerá nuestra atención el gasto que van a conllevar asociado). Relevante es que en Norteamérica, desde 1999 hasta 2006 ha bajado la incidencia de cáncer un uno por ciento anual (¡qué bueno es dejar de fumar!) y entre 2001 y 2006 ha bajado la mortalidad por cáncer en un uno con seis por ciento anual (lo dicho).

También es buena la noticia de que Geicam demuestra en el último NEJM que el docetaxel adyuvante mejora la supervivencia libre de enfermedad en mujeres con cáncer de mama de alto riesgo con axila negativa. Felicidades a todos.

Una ola de pesimismo

La paciente de 48 años, con mucho sentido común, opinaba que una cirugía que le dejase con treinta centímetros de intestino, sin vejiga, y para vivir tres años, igual no le compensaba. No hubo caso, antes de decidir nada, el cáncer de estómago se adelantó, obstruyendo la vía biliar con adenopatías. Ahora, con la derivación biliar, se está solucionando la ictericia, para plantear una vulgar quimioterapia paliativa. Muy espectacular al principio, da de sí lo que da. Y es que en cáncer de los más frecuentes, cuando es metastásico incurable, ganamos meses, pero perdemos la guerra, y eso duele. Como duele que tumores raros como el carcinoma tímico, que parecía expresar c-kit, no respondan al imatinib o el adenocarcinoma de glándula salivar que expresa andrógenos y se ríe del tratamiento hormonal. Hoy me pilla cansado el chip "otro más que no se cura". A veces pienso si estaría mejor en una mercería, vendiendo botones de colores.