Polémica

Mujer de 48 años, sana. Dos años y medio antes diagnosticada de adenocarcinoma mucosecretor gástrico G2 pT2 pN2 (7 de 16) M0. Tras la resección completa, quimioterapia y radioterapia (esquema de McDonald), bien desde entonces. Hace dos meses, masa en un ovario. En la operación, tumor de Krukenberg, esto es, metástasis de adenocarcinoma mucosecretor en los dos ovarios y dos implantes en peritoneo pélvico, resecado todo. Pregunta: ¿Quimioterapia paliativa ahora o esperar a la progresión? (en otras situaciones, cuando se ha comparado la quimio inicial o diferida hasta síntomas, ha ganado siempre la inicial).

¿O buscarías una alternativa?

La peritonectomía con quimioterapia peritoneal e hipertermia es una lata. Engorrosa, cara y llena de complicaciones. Pero tiene defensores a ultranza en este país y en otros.


No se cuestiona su eficacia en cáncer de ovario, con algún randomizado, ni en pseudomixoma peritonei. Si es que en peritoneo pueden implantarse hasta células benignas como los esplenocitos o las células endometriales. La extensión de un cáncer en ausencia de tumor en otros órganos es lentamente progresiva hasta la obstrucción intestinal, la ascitis y la muerte muchas veces sin otras metástasis. Por eso se empezó a usar en cánceres de colon, con resultados aparentemente mejores de lo que hay. Ya hay dos fase III que lo corroboran, además de mucha evidencia menos fundamentada. Pero al fin y al cabo, nunca habrá un fase III de resección de metástasis hepáticas de cáncer de colon, y van a resección todas las que se puede.

Cada vez hay más cirujanos expertos en hacer esta técnica, que no es ninguna tontería (la curva de aprendizaje parece un ochomil). Si se admite que la peritonectomía tiene indicación en algún cáncer de colon, ¿qué pasa con un cáncer de estómago como el del caso descrito? Este cáncer, al revés que la mayoría de cánceres gástricos, comparte con el de colon un "tempo" más lento, y si ahora queda poco o nada visible de enfermedad, es el momento. Con mitomicina o con oxaliplatino. ¿O no? Es que el no ya lo tenemos, y no es nada halagüeño.

Traslado la pregunta: A mí, ¿que me lo quiten?

Sir John Erichsen

Sir John Erichsen. Cirujano.  19-julio-1818 / 23-septiembre-1896

"Debe haber un límite final en el desarrollo de las operaciones quirúrgicas, el cuchillo no siempre puede tener nuevos campos de conquista y, aunque los métodos de práctica pueden  ser modificados y variados, e incluso mejorados en cierta medida, esto debe estar dentro de un cierto límite. Que este límite está cerca de alcanzarse, si no se ha alcanzado ya, es evidente si atendemos a los grandes logros de las modernas operaciones quirúrgicas. Queda muy poco que desarrollar por los más atrevidos o que llevar a cabo por los más diestros."

Lancet, 1873

A mí que me lo quiten

Popularicé esta frase en las sesiones a puerta cerrada que hacíamos en el Servicio de mi anterior hospital. Se planteaba un caso de dudosos beneficios con nuestros medios, y se pensaba que un cirujano habilidoso podría conseguir una resección completa de tumor y metástasis (R0), fuera de todo protocolo, y yo decía: a mí que me lo quiten. Superado el escepticismo inicial (estábamos en los años noventa), se convirtió en tópico. Con poca evidencia al principio, alguna vez sonó la flauta.

Al fin y al cabo, de los millones de células que sueltan cada día los cánceres, sólo unos cientos triunfan. Y por ir a por ellas, hemos (bueno, los cirujanos han) curado metástasis ganglionares de lo más variopinto, metástasis hepáticas de cáncer de colon, metástasis pulmonares de sarcomas, metástasis únicas en cerebro, metástasis únicas en sitios variados, incluso varias metástasis "únicas". Y a falta de randomizados, se acepta que la no evidencia no equivale a la evidencia del no.

Moraleja: A mí que me lo quiten. Y avivaré la polémica, porque, temeroso de Dios y del peritoneo, como dijo un cirujano (y estoy buscando otra cita de otro cirujano famoso que dijo que la cirugía había tocado techo, y era en mil ochocientos y pico), decía, que me pierdo, que con el peritoneo hemos topado.

Es cáncer

Imagen del blog diario de una vida

Con más o menos subterfugios, este el mensaje: "Es cáncer". ¿Y ahora, que? ¿Es el fin?

No, es el principio. Y hay que preguntar muchas cosas. Algunas más generales, otras más específicas. Pero vaya esta entrada a modo de recordatorio:

¿Es infiltrante o in situ? Algunos cánceres de mama no han salido del epitelio donde nacieron, son no infiltrantes o in situ. Se curan casi todos, por no decir todos. Algunos como el lobulillar no se consideran cáncer. Se operan, a veces se radian. En ningún caso necesitan quimioterapia. Pero a pesar de tan buen pronóstico la paciente suele llevarlo fatal, y queda estigmatizada como si hubiera superado un cáncer de "los malos"

Lo siento, los "buenos" son la excepción. Lo normal es que sea carcinoma ductal infiltrante. Hay otros tipos de infiltrante y otros tipos de tumores malignos de la mama, pero la pregunta adecuada es: ¿Es ductal infiltrante o qué? (Y sí el clínico dice o qué, pues que se explique).

Luego viene el TNM. T de Tamaño, en centímetros (incluye si está cogida la piel o el músculo pectoral), N de Nodes (ganglios), normalmente axilares, M de metástasis (raras así al principio, pero son el terror de todo paciente con cáncer - y de sus oncólogos). Del TNM aparente (clínico) antes de operar se pasa al TNM patológico, el que da el patólogo tras analizar al microscopio. A veces se ofrece quimio u hormona antes de operar.

Después de operada, además del TNM habrá que saber el estado de receptores hormonales del tumor (estrógenos y progestágenos) y si expresa el gen c-erbB2/neu (lo mira el patólogo en el tumor). Si no expresa nada de esto se llama triple negativa. Se miran también el grado de diferenciación G de 1 a 3 ó a 4, el grado de proliferación (Ki67), y así se puede agrupar-clasificar-etiquetar en grupos pronósticos, lo llamamos estadios y van del uno (mejor) a cuatro (peor, con metástasis).

Con todo esto, una historia clínica con exploración, algún análisis y alguna otra prueba, se plantea el tratamiento. Casi todas las mujeres hoy en día son candidatas a quimioterapia antes o después, y está claro que con los tratamientos actuales se consigue curar el cáncer de mama más y mejor. A pesar de que el tratamiento es duro y no es inocuo. Para saber más de lo que puede ofrecer cada tratamiento a cada caso de cáncer, usamos la página Adjuvant!On line. Tras registrarse, se va a la página de cáncer de mama, donde con la edad, la comorbilidad, los receptores estrogénicos, el grado y el tamaño del tumor, la presencia y número de ganglios afectados, nos calcula la mortalidad o el riesgo de recaída, y el efecto de la hormona o la quimio en ese caso, de manera muy visual, con barras de colores.

Del tratamiento y del seguimiento podemos hablar otro día, para no alargarnos más. Pero como se puede ver, cuando el médico dice "es cáncer", no es el final, sino el comienzo.

También hay Adjuvant on line para cáncer de colon y de pulmón, iremos hablando de ello también.

Brevemente

Se me pasó comentar, en NEJM de 29 de julio 2010 otra innovación para cáncer de próstata resistente a la castración, aprobada por la FDA: sipuleucel T. Inmunoterapia activa específica. Incluye cocinitas (cultivos celulares y demás), y como resultado no es la bomba en el sentido de que gana unos pocos meses en la supervivencia, pero algo es algo. El editorial revisa, como no podía ser menos, otras estrategias de inmunización, nuevas vacunas, y termina con un mensaje de esperanza: "The prospects for improved therapy for prostate cancer have never been so encouraging. The poor prognosis for men with prostate cancer will probably be substantially improved by the findings that emerge from ongoing clinical research."

Interesante también la página de la Fundación de Cáncer de Próstata, en inglés, pero con mucha información para el público general.

Se acaba la mamografía de screening

Y en el número de mañana del NEJM, (363, nº 13, de 23 de septiembre de 2010), Kalager et al. presentan los efectos de la mamografía de screening en la mortalidad por cáncer de mama en Noruega. Sus resultados son los que son: Se disminuye la mortalidad en un 10%, lejos del 15-25% de los primeros estudios. El editorial de Welch en la página 1276 le busca una explicación lógica: Antes de los estudios, y hasta 1990, la mentalización social y los equipos de atención a las mujeres con patología mamaria eran menores. Desde 1990, toda la sanidad y la sociedad volcadas en el tema han llevado a una mejoría, que incluso sin mamografía permitiría un 8% menos de mortalidad por cáncer de mama. También este editorial va más lejos, incluyendo en el daño de las campañas a las mujeres sobrediagnosticadas y sobretratadas de un "cáncer" que nunca les hubiera dado problemas (de cinco a 15 de cada 2500). Excesivo para los tiempos que corren le parece también el lema de la ACS de 1980: "Si no te has hecho una mamografía, te tienes que mirar algo más que las mamas". 

A día de hoy, nuestro programa de mamografías bienales a mujeres entre 50 y 64 años. Pero el mañana está cerca. 

Se acerca el milagro

Me comentaba un compañero de Infecciosas que si Freddie Mercury hubiera aguantado seis meses, habría llegado a la triple terapia y probablemente seguiría vivo. Magic Johnson llegó y ahí sigue. 

Los cánceres son más complicados que el VIH, pero ya van saliendo cosas. Esta semana el NEJM nos impacta con la inhibición de JAK1 y JAK2. ¿Lo cualo? 

La mielofibrosis es una rara enfermedad neoplásica hematológica que cursa con citopenias, esplenomegalia, corta vida y de mala calidad. Se suele desarrollar al final de la trombocitemia esencial o de la policitemia vera, dos tipos de mieloproliferación. Es cromosoma Philadelphia negativo y en la mitad de los casos hay una mutación funcional del gen de la kinasa Janus 2. Con el fármaco nuevo INCB018424 se pasa de la paliación a la vida normal. Así, como suena. Y el editorial  habla de tratamientos de combinación, de nuevos fármacos inhibidores de Janus y de su papel en las inflamaciones.

Cada vez veo más cerca una lista de genes realmente responsables de cada tipo de cáncer frecuente, y sus correspondientes inhibidores. Esperanza y optimismo.  

La zona gris

Escribía en mi otro blog mis preocupaciones (y aquí) (y aquí) sobre la mamografía de diagnóstico precoz o temprano en mujeres jóvenes. En nuestro medio, algunos políticos pelean por hacer más (mamografía anual desde los 40 años en vez de bienal desde los 50 años). La ciencia y la evidencia no apoya con claridad ese cambio. El último NEJM arroja luz al debate. Veamos:

Premisa: El cáncer de mama es una enfermedad muy heterogénea. Hace siglos, a algunas mujeres, sobre todo mayores, les salía un bulto. O una úlcera. O un masón (masa grande). A menudo no lo comentaba. Cada vez más enferma, y si no se moría de otra cosa, palmaba de cáncer de mama metastásico. Desde los avances comentados, cada vez se encontraban cáncer más pequeños y se curaban más. Y llegó la mamografía para encontrarlo antes de poderlo tocar. Y el debate actual.

El beneficio de la prueba es bastante homogéneo y continuo. No hay una edad en la que no detecte, y en la siguiente sí. Así que se pone un nivel a partir del cual haya un beneficio neto evidente. Pero en el modelo antiguo se ponía una raya: Hasta aquí, no beneficio, desde aquí, sí.

Y el debate: El beneficio neto depende del riesgo de enfermedad que tengan las mujeres que se miran. Y como las jóvenes no suelen tener una incidencia alta, no llegan a beneficiarse de la campaña. En cifras: "Para las mujeres entre las edades de 40 y 49 años, la tasa de falsos positivos es bastante alta, y los beneficios esperados muy bajos: se tendrían que invitar a participar más de 1900 mujeres para evitar una sola muerte por cáncer de mama durante 11 años de seguimiento, más de 20.000 visitas para estudios diagnósticos y aproximadamente 2000 falsos positivos. Por el contrario, para las mujeres entre las edades de 60 a 69 años, con menos de 400 mujeres invitadas  se evita una muerte por cáncer de mama durante 13 años de seguimiento, con unas 5000 visitas y 400 falsos. En resumen, como el riesgo de cáncer de mama aumenta, los beneficios de la mamografía aumentan, mientras que los daños relativos se convierten en cada vez menos significativos."

La solución: Se trazan dos rayas: Las que claramente no se benefician, las que sí, y entre ambos grupos, se reconoce la existencia de una zona gris.

¿Y que hacer con esas mujeres de la zona gris? Pues lo que dice el sentido común: Consulte a su médico. Para cada mujer, por factores familiares, psicológicos, historia personal y ginecológico-obstétrica, edad, etc, se puede calcular (incluso por internet) el riesgo de desarrollar un cáncer de mama, y el beneficio particular de hacer estudios extra. 

Termina el artículo insinuando a la americana, esto es, sin acritú, que actualmente la decisión de tanta mamografía allí la toman los propios interesados, un poco como si aquí se pusiera el sueldo el trabajador, o la necesidad de que tú tengas un número determinado de pantalones vaqueros lo ponga el fabricante de vaqueros. Pues eso. A reflexionar acerca de los motivos (no científicos) para cambiar el programa de screening que puede tener cada uno en el País Vasco.

¿Y a qué precio?

Imagen tomada del diario digital de Alzira

Empiezan a ser más frecuentes las noticias alarmantes sobre gentes, en general en los Estados Unidos de Norteamérica, que se ven obligados a renunciar a tratamientos debido a su coste. Esto se veía ocasionalmente con hormonoterapia paliativa en cáncer de mama (gente que no se podía pagar la hormona nueva más cara, incluso ninguna, para vivir unos meses más y mejor), pero en época de crisis va a más. 

En otros países directamente no disponen de quimio y/radioterapia, incluso en casos que serían curables, como germinales de testículo o linfomas.

En nuestro privilegiado medio (aún) disponemos de todo. Que ¿de cuánto estamos hablando? Se calcula que en España al año cuesta más de 1.730 millones de euros. Sólo un hospital terciario se gasta cada año más de 18 millones de euracos sólo en quimioterapia. En algunos casos, justificadísimo. En otros, quién sabe. Como dicen Becker, Murphy y Philipson (2007), el valor de la vida no es lineal, la esperanza posee valor y el valor individual puede ser menor que el valor social de la vida. Es decir, que si es para mí (o los míos) y puedo, me lo gasto, aunque sea para poco. Y estamos hablando de 300.000 euros por año de vida ganado, algo que no parece ser sostenible en nuestro sistema.

Os dejo con unas breves disquisiciones sobre el tema. Para reflexionar.

Ya en tiempo de los romanos...

Había cáncer (y mucho antes). Y las curaciones eran anecdóticas. Todo iba mal hasta los siglos XVIII y XIX. Desde ahí, el despegue. Con los avances en anestesia, asepsia y cirugía, las curaciones iban a más. Hasta un techo que rondaba el 25-30%. Llegamos al siglo XX. Despega la radioterapia y la industria farmacéutica va entrando en el filón de la mina de oro. En los 70 y los 80 apuesta por fármacos como el viejo cisplatino (data de 1845), o el paclitaxel (de 1968). Empecé el MIR el 23F de 1983, (dos años después del tristemente famoso 23F) y hacía poco que el exuberante Esteban Cvitkovic describiera cómo administrar cisplatino sin romper los riñones. Durante mi especialidad, todo fueron novedades. Se fueron desarrollando análogos, cuajó el taxol y su pariente cercano (se solventó el problemilla de obtención de la molécula, casi nos quedamos sin tejos), llegaron para quedarse el VP16213, las vincas varias, los tecanes, los setrones, los anticuerpos monoclonales, los hematopoyéticos. Medicaciones orales. Se empezaron a hacer listas de cánceres quimiocurables, y ahí tenemos al Amstrong ganando Toures como un loco. Las adyuvancias y los paliativos fueron cada vez más cotidianos, la mamografía tuvo su plan y ahora le toca a la sangre en heces. La próstata se quedó por el camino (en lo del plan de screening, se entiende) y el pulmón aún no ha llegado. Por fin se "quitó" el tabaco de los hospitales y puede que algún día, de los bares. La industria, que apostó tímidamente por la ciclofosfamida y las antraciclinas, rebosa ante un filón por explotar cada día más gordo. Y se nota. La gente sabe que se curan hasta el 50-60% de todos los cánceres si se hacen las cosas bien. Y sabe que puede vivir bien si no se cura. Y que puede morir bien cuando no se cura. En todo momento me ha parecido una especialidad emocionante.

Y aunque tengo la sensación de que lo mejor está al caer, pienso que quizá yo lo esperaba antes. Que sigue siendo un trabajo duro el de oncólogo (y mira que el trabajo de médico ya "per se" es duro). El glivec (imatinib), dió un nuevo vuelco a los paradigmas. Se empezó a hablar de pequeñas moléculas, de medicinas personalizadas, de tratamientos selectivos, y aquí estamos. Con la boca abierta.

Pues eso. Disculpad la vena de abuelo cebolleta que me ha salido. Es que yo llegué antes que el taxotere (perdón, docetaxel).