sábado, 7 de febrero de 2015

Ya está aquí MIR 2014 (al que llamamos MIR 2015)

Fiel a su cita anual, Emilienko  (activísimo en redes sociales, que por cierto aprovecha para quejarse de la invasión de listados y gatitos en lo que está degenerando el FB) nos ha movilizado con el último MIR. Y ya está disponible en https://wikisanidad.wikispaces.com/MIR+2015 lo que llaman una UTE de blogs, en su quinta edición anual, donde damos pronta respuesta y análisis al último examen.

Hemos contestado Oncología entre Teresa Miguelañez @msconcuCarlos Álvarez @duemed Juan Diego Rodríguez @jhontwo87 y un servidor (a ver si me hago de una vez cuenta de Twitter para mandar listados y gatitos por otros medios, que en Facebook como que no me animo, sarcasmo que diría Sheldon). En la numeración del modelo cero de examen nos han tocado dieciséis preguntas, pero de acuerdo con Paula, de MIR Asturias (no tengo comisión, creo que son lo más), de oncología o tumores le salen veintiocho (menos que el año pasado): las número
21, 22, 27, 28, 31, 32, 37, 40, 46, 67, 82, 109, 136, 137, 138, 140, 141, 146, 151, 158, 159, 166, 167,  204, 205, 214, 216 y 261

Este año no me he testado, sólo lo he leído y he buscado las respuestas o las he leído directamente. Pero sigo considerándome MIRéfilo. No se es mejor médico por sacar mejor nota, en realidad es un examen para distribuir con un número a una población de aspirantes a plaza. Supongo que no me leen los diez primeros, pero me gustaría preguntarles qué se siente al poder coger sólo una plaza, que legalmente es igual que la que cogerá el 500 o el 5500, pudiendo elegir entre todas las plazas. ¿Me equivoco (yo fui el 682 de 28.000 para 1.800 plazas, y contento entonces y contento hoy) o es más fácil sentir que has cometido el error de tu vida?

Filosofías aparte, encuentro el examen pleno de medicina, a veces demasiado superespecializado, y pienso que nos recuerda a los veteranos, atorados en la rutina de una especialidad, el marco de conocimientos de la Medicina en su conjunto, que por cierto se expande a más velocidad que el Universo. Me gusta leerlo con calma, al calor del hogar, con la misma sensación del que lee una página de pasatiempos. Toreo de salón, nada que ver con los que han salido al ruedo. Y con eso termino: 

Un aplauso homenaje a todos ellos, los que han preparado, vivido, sufrido, comido, dormido, memorizado y vuelta a empezar, meses y meses hasta la extenuación y examen el día 31. Independiente del número sacado, felicidades a todos. Se abre una nueva etapa en sus vidas. 

Añadido. Respuestas del ministerio disponibles, fallamos dos:

Yo en la 38 diría que aunque no la pensamos  mucho fuimos a lo más  conservador si dudar que a medio plazo perdería todo el colon. Lo siento,  es más acertado quitarlo ya, correcta la 4.
En la 167, nos fuimos a alteración genética que tiene tratamiento. La 1 es la correcta, la   más frecuente aunque no tiene un tratamiento específico

martes, 2 de diciembre de 2014

EMBRIOLOGIA TUMORAL


La Embriología fue la primera parte de la asignatura de anatomía de primero de Medicina. Me impresionó y me encantó a partes iguales.

Estudié "cómo" (creo que no "por qué") la cabeza se sitúa sobre los hombros y nunca en el culo, por poner un ejemplo. Los receptores de cada cosa, la matriz extracelular (ahhh, esa gran desconocida...), un orden inevitable de las cosas, y acaba en un embrión, luego en un feto "perfeto".

¿Y el cáncer?. Si es de pulmón, se origina en el pulmón, si es de colon, en el colon. Hasta ahí todo ordenado. A nadie nunca se le origina un cáncer de pulmón en el cerebro; si sale un cáncer ahí sería un glioblastoma, que poco tiene que ver con el cáncer de pulmón, lo mismo que a nadie se le ocurre eyacular hepatocitos u ovular neumocitos de tipo II (o células de Clara para los puristas).

Pero luego van esas malditas células tumorales del cáncer de pulmón y hacen bolas en el cerebro, metástasis las llaman, y pocas se  curan (con suerte, cirugía o radiocirugía, si hay pocas o poquísimas y luego no sale nada más). ¿Por qué en el cerebro? ¿No se ha leído el cáncer el texto de embriología? Sí, la teoría del suelo y la semilla (Paget 1889), pero hay algo más. El cáncer es como un embrión en desarrollo dentro de la persona. No un desorden de crecimiento celular. Todo se pone, viene y va, con un por qué. Y ese creo que ha sido el error. Pensar que el cáncer crece en desorden en vez de que sigue un orden, Tan programado como la embriología. Para romper todo inoportunamente. Todo sigue un desarrollo orquestado y lo que pasa es que todavía no nos sabemos su partitura. Pero estamos empezando a tararear. Y pronto, muy pronto, tendremos profesores, como los primeros violines que se conocerán la partitura al dedillo. Y llegaremos antes que él (el maldito cáncer) a los órganos. Lo veréis.

A Folkman en los setenta le criticaron por decir que la angiogénesis era clave en el desarrollo tumoral y hoy es dogma en oncología. Yo no soy tan bueno, pero mi teoría de que el tumor es como un embrión dentro de la persona, sujeto a reglas fijas (extrauterino, eso sí), "embriología tumoral" te devuelve dos citas (en portugués) en google el exitoso buscador entre millones.

Insisto. Cáncer no es caos. Es un orden nuevo, con reglas tan rígidas que cuando las conozcamos podremos con él.

PD: Dedicado a mis pacientes con metástasis cerebrales

(Post pensado mientras daba cinco vuelta al parque de los patos corriendo y escrito después de la ducha y de un margarita)

domingo, 19 de octubre de 2014

Metformina

Y en el mismo número del NEJM se nos revela que se ha encontrado el mecanismo de acción de un fármaco muy útil y empleado desde hace más de 60 años, la metformina.

Queda demostrado, y lo cuento porque me ha encantado como termina el artículo. Hablando de la utilidad de la investigación: Quizá encontrar elusivos análogos mejorados. Pero sobre todo para la relación médico-paciente que busca en internet:
"Doctor, ¿cómo se supone que esta píldora va a ayudarme?"
"Señor, bloquea una enzima que hace que el hígado apague el exceso de azúcar en la sangre"


La carta


Día contra el cáncer de mama. La mejoría en supervivencia es innegable, pero sigue dando disgustos y hay que seguir en la lucha. Sigue el debate del beneficio del screening de las mamografías, y en el NEJM de esta semana la Dra Lisa Rosenbaum nos añade un factor que no se solía considerar: las emociones. Y que el riesgo se siente, no se piensa. Y citan a Ransohoff, que hablando de próstata dice: "El proceso de selección no tiene realimentación negativa. Una prueba negativa proporciona tranquilidad. Una positiva se acompaña de alivio porque la enfermedad se detecta a tiempo. Y un resultado falso positivo, independientemente de los problemas que pudiera causar, sin embargo, se sigue de alivio porque al final no se encontró cáncer."

Así que, como pasa con otras evidencias científicas, lo que siente la población y lo que exige a los políticos y a menudo consigue, no siempre es lo mejor. Eso sí, en la revisión de Lisa no nombra el miedo que podría dar que las mamografías son rayos X, cancerígenos. Por eso les he escrito una carta, sólo por comentarlo...

martes, 14 de octubre de 2014

Curando el cáncer, y III (de momento)


Terminado el congreso europeo, a punto de comenzar el español, leo recomendaciones para nuevos fármacos, ramucirumab, nintedanib, tilmanocept y balugrastim buscan su hueco.

En pleno barullo, comprensible, por el peligroso virus del ébola, las epidemias silentes, como la de cáncer, quedan más apagadas. A pesar de los esfuerzos sociales, no veo un "por aquí, todos juntos, con fuerza, a la de tres" y sí mucho intento personal que se queda en poco o nada.

Sin embargo, cada vez estoy más convencido de que hay tres tipos de médicos. Bueno, cuatro, pero a "Don Fulano", que toca de oído y nunca vio un libro, le excluimos de la clasificación. Son tres.

El primero es el Médico, con mayúsculas. Prudente, sincero, sabio. Ejerce, ayuda, acompaña. Te pone la mano en la tripa como la ponían Hipócrates,  y muchos después -supongo que antes también. Te ausculta como Laenec y muchos después -aquí creo que antes no. Y te sientes atendido y ayudado.

El segundo es el Especialista. Incluyo aquí en un guiño a los especialistas de Atención Primaria. Saben Medicina. Actuales, controlan lo que sale, la evidencia de lo que hay. Están a la última. Comprenderéis que si además son Médicos, de los del apartado anterior, son la bomba. Si no, son los peligrosos "hasalidonuevoytevoyadar"

Pero yo quiero ser del tercero. El que además del primero y el segundo (sin ello es igual de inútil que una nevera en el Polo Norte) se niega a que inventen ellos. Quiere cambiar el presente, la historia natural de la enfermedad. Y se esfuerza en pensar cómo hacer una medicina mejor. Esto quiero que aprendan mis alumnos. Que se abonen al tres.

Suena anecdótico, me presento contra un montón de gente a las ayudas a proyectos del Departamento de Salud. Cuánta voluntad de cambiar la medicina. O al menos de conseguir publicar un "paper". Para lo cual el Departamento dispone de casi (casi vivo es muerto, casi lo consigo es que no lo conseguí) un millón de euros (o sea 974.343, total, por 25.657...)

La paradoja, aunque es cierto, que en subvenciones para cambiar la ventanas de tu casa el         Gobierno Vasco tiene ahora 1.500.000 euros

Al plan de las ventanas no me presento; al otro sí. Y pienso iros contando. Curarlo yo, apostad a que no (ojo, igual os columpiáis). Pero entre todos, no estaría yo tan seguro de que no podamos con la bestia negra. Volveré sobre el tema. Os quiero, humanos.
  


domingo, 28 de septiembre de 2014

Curando el cáncer II


A la vez que nos llegan más resultados del estudio CLEOPATRA (un poco más de lo mismo), me entretengo leyendo los escritos científicos de puro humanos de José Manuel López Vega, que rebasan la oncología para abarcar lo inabarcable: La humanidad, con su miseria y su grandeza.

Mientras tanto, yo a lo mío. Curaremos el cáncer? Sí. Pronto? No. Curamos desde hace tres décadas a los ratones. Ya, y los humanos? Ah, eso es diferente. O los oncólogos muy toscos. Así que a seguir con nuestro arbitrario empirismo hasta que nos llegue una mente clarividente, o hasta que tan cargados de datos y de resultados acerca de nuestra biología, se hagan evidentes las soluciones.

Mientras tanto, tenemos lo que tenemos; huid de charlatanes, curanderos y chamanes, estudiad con espíritu crítico y alimentaos de los mejores pensadores. No es publicidad:

http://drlopezvega.wordpress.com/

(Ah. Y escribe novelas. A ver quien me pone una en los comentarios...)

jueves, 27 de febrero de 2014

CURANDO EL CÁNCER I


Entretenido con el MIR, que ahora, con ocho preguntas anuladas más dos reservas y otras dos preguntas con la respuesta cambiada, he subido a 134 preguntas correctas. Y eso que la media de los diez mejores exámenes ha sido de 189,37 respuestas netas de un ejercicio de 225 preguntas, que ha sido más difícil que el del año pasado, en el que la media de los diez mejores exámenes fue de 193,87 respuestas netas en un ejercicio de 225 preguntas. 

Me ha sorprendido que las academias consideran que de oncología sólo ha habido 3 preguntas, cuando hay cáncer en 71 de ellas. Si es que tabicar la medicina en especialidades es ponerle puertas al campo. Y me preocupa que en mi medio los alumnos de quinto todavía están eligiendo academia y no han leído (ni contestado) un sólo examen MIR anterior.

Pero mientras siguen pasando cosas que nos acercan a la curación. Y más cosas. Por ejemplo el descrédito cada vez mayor de los programas de mamografía para detección temprana. El último estudio canadiense encuentra todas las pegas ya conocidas, pero no encuentra el supuesto beneficio de la prueba. Si es que la actitud de la sociedad y de la mujer, y los avances en tratamiento se han terminado por comer el beneficio (pequeño) que sí encontraban los primeros estudios. A ver quien desmonta el programa de screening a la luz de las nuevas evidencias.

Pero hay más novedades. En cáncer de mama en el 2013 se aprobó el trastuzumab-emtansina para mujeres con cáncer de mama metastático, her2 positivo multitratadas. Y se comprobó que más tamoxifeno (10 años) es mejor en adyuvancia.

En pulmón las noticias son aún más esperanzadoras. Mirando un montón de genes en pacientes con cáncer de pulmón metastático, KRAS, EGFR, HER2, BRAF, PIK3CA, AKT1, MEK1, NRAS, ALK, MET, RET y ROS1, se encuentran mutaciones, algunas de ellas, accionables. Y en los elegidos, el uso de nuevos tratamientos (crizotinib, afatinib, cabozantinib, dabrafenib) puede darles hasta tres años y medio extra de sobrevida.

Ya en el 2014 nos llega un ensayo con efecto banana en cáncer gástrico, el RAINBOW, con muchos más vivos a los seis meses y al año por asociar ramucirumab, un nuevo anticuerpo contra el vascular endothelial grown factor receptor-2 (VEGFR-2) al paclitaxel en segunda línea y más esperanza con unas vacunas para el cáncer de páncreas, con el doble de vivos al año (24% frente a 12%) tras recibir GVAX seguido de CRS207.

Y ya en el colmo de las cocinitas con resultados positivos nos llega el notición de remisiones de enfermos con leucemia linfoblástica aguda refractaria, a los que se pone a trabajar a sus propios linfocitos T contra el antígeno CD19. Lo cuenta desde el Memorial de Nueva York el Dr Renier Brenjenst, atentos a su corbata de ranitas verdes.

Viene el año cargadito de novedades. Seguiremos informando.