domingo, 19 de diciembre de 2010

Y CINCO


En el 2005 se publicó en JCO el primer artículo de una serie de revisión anual firmado por la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), sobre avances en el tratamiento, diagnóstico precoz y prevención del cáncer, acompañado por un mensaje del presidente de turno de la Sociedad.

Se centró en terapia adyuvante, terapias dirigidas, supervivientes del cáncer y su salud a largo plazo, y comentó el estado de la investigación clínica del cáncer. ¿Qué hubo de nuevo? Doce avances mayores, 22 avances notables. Ya son clásicos; trastuzumab en adyuvancia de mama, quimioterapia adyuvante en cáncer de pulmón, oxaliplatino en adyuvancia de colon, bevacizumab en paliación de colon y pulmón, rituximab y tositumomab en linfomas B, cetuximab en cabez y cuello, llegada de sunitinib, sorafenib y bevacizumab ( y AG-013736, luego conocido como axitinib) a cáncer de riñón, llegada de la vacuna del papiloma, la primera evidencia sólida de adyuvancia en cáncer gástrico (estudio MAGIC), temozolomida en glioblastoma, lenalidomida en síndrome mielodisplásico. Mucha letra pequeña entre los avances notables, pero dignos de repasar con calma.

Y una tabla con tres inciativas de ASCO: Supervivencia al cáncer, Prevención del cáncer y Tratamiento de alta calidad del cáncer.


SEIS



En el 2006, con el prof Hortobagyi en la presidencia de la ASCO, siete avances mayores, de 26 totales. Dasatinib en leucemia resistente a imatinib, lapatinib en cáncer de mama avanzado, tensirolimus y sunitinib en cáncer renal, la vacuna para prevenir la infección por virus de papiloma humano, cetuximab con RT en cabeza y cuello, un test genético de la Universidad de Duke para predecir el pronóstico en cáncer de pulmón.

Además, un ensayo negativo, GEMOX en cáncer de páncreas no es mejor que GEM (curiosamente, ahora FOLFIRINOX sí es mejor que GEM), y otro negativo, dosis altas no es mejor que dosis convencionales en cáncer de testículo. Rituximab en mantenimiento de linfoma folicular, beneficio de las mamografías en cáncer de mama, quimio intraabdominal en cáncer de ovario, docetaxel en ORL, mutaciones de EGFR en cáncer de pulmón, pegaspargase y nelarabine en leucemias, ganglio centinela en melanoma. Tamoxifeno y raloxifeno en prevención de cáncer de mama. Fatiga residual en muchísimas mujeres supervivientes de cáncer de mama a los 5-10 años del diagnóstico.

Y un apunte final, que aunque no se ha comentado, es común a toda la serie: Termina con recomendaciones contra el recorte fiscal a la investigación, y la importancia de ésta (yo sigo acentuando ésta) y de mantener el ritmo de investigación básica y clínica para seguir avanzando.

SIETE

 

Dosmil siete queda pobre: 24 avances, seis de ellos mayores. En dos categorías, prevención y screening y terapias dirigidas. 
En prevención primaria y secundaria estudios sobre RMN en mama, la infección de virus del papiloma humano en cánceres de la esfera ORL, el tratamiento hormonal sustitutivo y la reducción en cáncer de mama y la radioterapia craneal preventiva en cáncer de pulmón de células pequeñas. En el tratamiento, el sorafenib en cáncer de hígado y el bevacizumab en cáncer de riñón (junto con interferón) aumentan la supervivencia. Además, en hematología, el trióxido de arsénico en leucemia (vuelven los arsenicales, en su día usados contra la sífilis y dicen que contra Napoleón), el dasatinib, de la familia del imatinib, la lenalidomida (de la familia de la talidomida) asociada al bortezomib, el primer inhibidor del proteosoma aprobado en 2003 por la FDA en mieloma. A reseñar que inhibir el proteosoma es un frenador celular inespecífico y se espera que sea activo frente a variopintos tumores. En SNC, bevacizumab con irinotecan en gliomas, un fase II, y radioterapia en ancianos con glioblastoma. En colon, cetuximab con FOLFIRI y rescate quirúrgico si se puede. Y en ORL, cetuximab en cabeza y cuello y axitinib en cáncer de tiroides. 

Y aspirina en prevención de cáncer de colon y recto, tres estudios.





domingo, 12 de diciembre de 2010

OCHO


El anterior en nuestra serie, avances en el 2008 se consideraron "sólo" 31; 12 de ellos, mayores. Cetuximab en cáncer de pulmón, gemcitabina en páncreas, bendamustine en leucemia linfática crónica, bevacizumab en mama metastásica, hormonoterapia a largo plazo en adyuvancia de mama, zoledrónico en mama, interferón pegilado en melanoma, K-ras en cáncer de colon (sólo responden a cetuximab los no mutados). Sólo es nueva la bendamustine, el resto expanden indicaciones.

La contracepción oral baja el riesgo de cáncer de ovario. El virus del papiloma en cáncer oral, en aumento. Ojo a la salud, sobre todo cardiovascular, de los niños curados de cáncer. Y un aviso: Les van a faltar oncólogos para el 2010. De seguir esto así, que no creo, a la vista de las perspectivas de futuro de mi profesión.

Entre los avances notables me llaman la atención la aprobación por la FDA de la ixabepilona en cáncer de mama metastásico, que con déficit de vitamina D el cáncer de mama va peor, el bevacizumab con irinotecán en glioblastoma (mejor supervivencia libre de progresión), nuevos agentes en cáncer de próstata (abiraterona y custiren OGX-011, un oligonucleótido antisentido, oiremos hablar mucho de esta familia de medicaciones), sorafenib, axitinib y motesanib en cáncer de tiroides, determinación de mutaciones de EGFR en cáncer de pulmón (los mutados responden más a erlotinib y gefitinib), anticuerpo CP-751,871 contra el receptor del factor de crecimiento similar a insulina tipo I en sarcoma, sorafenib en GIST y en melanoma avanzado junto a dacarbacina, que el finasteride no aumenta el cáncer de próstata de alto grado y que la acupuntura mejora el dolor y la sequedad de boca tras la cirugía de cabeza y cuello.

sábado, 11 de diciembre de 2010

NUEVE

Los avances de verdad en el tratamiento del cáncer vienen para quedarse, al revés que las modas en el tratamiento del cáncer, que las hay, como el "protocolo de quimioterapia del mes", del que huyen los oncólogos serios.
Avances de verdad hay, más de los que parece en el día a día. Hoy hablaremos de los reseñados en JCO, los avances clínicos en cáncer de 2009. La Sociedad Americana de Oncología Clínica recogió 51, de los que 15 se consideraron avances mayores, y 36 avances notables. Resumo a mi gusto:

Aprobados eltrombopag, plerixafor, degarelix y everolimus. Se amplían bendamustine, imatinib (a adyuvancia de GIST), bevacizumab (a glioblastoma y a riñón), y pemetrexed (a mantenimiento en pulmón).

Grandes avances: Trastuzumab en cáncer gástrico que exprese HER2, cetuximab en cabeza y cuello avanzado (un 20% de aumento de la supervivencia), inmunoterapia para neuroblastoma, gefitinib en cáncer de pulmón, los citados bevacizumab y everolimus, y pemetrexed, quimioterapia para cáncer biliar, radioterapia en próstata inicial, PSA inservible para screening de próstata, CA125 inservible para seguimiento de ovario, vacuna de papiloma en mujeres entre 25 y 45 años, bevacizumab inservible en adyuvancia de colon y tratar bien (con tres fármacos) a las pacientes mayores de 65 años con cáncer de mama es mejor que darles monoterapia.

Además: Llegan los inhibidores de PARP en triple negativas de mama, la mutación de BRAF predice peor pronóstico en cáncer de colon metastásico, la cirugía profiláctica sirve en mama y ovario en mujeres con mutaciones en genes BRCA. Test de virus de papiloma en cáncer oral. Tratamiento de inducción para preservar laringe, con tres drogas (cisplatino, 5FU y un taxano) antes de la quimio-radioterapia. Traslocación EML4-ALK (de la que se habló y hablará), un aviso sobre los falsos positivos en tests de screening y un largo etc de avances, hasta pasado el medio centenar.

miércoles, 8 de diciembre de 2010

DIEZ


Respecto a los avances en la lucha contra el cáncer de 2010 (gracias Bulbul), me gustaría señalar de corrido, además de la reducción en mortalidad e incidencia, los siguientes hitos, entre los 53 citados:
La quimioterapia paliativa en ancianos con cáncer de pulmón no microcítico avanzado funciona igual que en jóvenes. Y darles monoterapias y tratamientos recortaditos, no funciona.
En páncreas metastásico FOLFIRINOX (cóctel bomba) funciona mejor que monoterapia con gemcitabina. Pero sigue siendo páncreas metastásico (para mí, mejor cóctel de Martini. Mejor aún en Barbados. Y que me dejen allí). Bromas aparte, se sube la mediana de supervivencia de 6,8 a 11,1 meses, y vivos al año se sube de 20% a 48%. Mejor FOLFIRINOX en Barbados.
Bevacizumab, que ha fallado en otros tumores, sí funciona en ovario. Se quedará con nosotros una temporada.
Menos radioterapia en la mama.
Ya comentado en este blog: ipilimumab, crizotinib y PLX4032. Y con cuidados paliativos en cáncer de pulmón, además de quimioterapia, se vive más (3 meses).
Spileucel-T y cabazitaxel, aprobados por la FDA. Aprueban también romidepsin, ofatumumab, pazopanib y pralatrexate. Se amplía indicación a nilotinib, erlotinib, rituximab, lapatinib y rasburicasa.
Llega el eribulin, sigue estudiándose el virus del papiloma en cánceres ORL, más de ganglio centinela y de radiarse bien, un palo a los bronceados artificiales. A cuidar a los niños con cáncer, que de adultos se pueden poner malitos por los tratamientos curativos.

Y la bomba en prevención: ¿La TAC de baja dosis (y resolución), llegará a imponerse como screening? El NLST, con 53.000 fumadores, baja la mortalidad por cáncer de pulmón en un 20%.

En mama ya lo dijimos: No antes de los 50 años, ni cada año. "Overall, the report says the modest benefit of mammograms—reducing the breast cancer death rate by 15%—must be weighed against the risk of harm. The task force concluded that 1 cancer-related death is prevented for every 1,904 women age 40 to 49 years who are screened for 10 years compared with 1 death for every 1,339 women age 50 to 59 years, and 1 death for every 377 women age 60 to 69 years."

Y alguna cosita más, barata. Temblad, gestores, que esto se suma a la cartera de años anteriores (que iremos desgranando).

martes, 7 de diciembre de 2010

Una opinión. ¿Hay más?

El artículo de GEICAM que comentábamos "ayer" demuestra beneficio en supervivencia libre de enfermedad. Apunta pero no da estadísticamente en el beneficio en supervivencia global. No se acompaña de editorial y el comentario breve del resumen sí es todo un editorial: "As compared with the standard regimen, the combination of docetaxel, doxorubicin, and cyclophosphamide reduced the risk of recurrence of node-negative early-stage breast cancer, but it offered no survival advantage and was associated with significantly higher rates of toxicity"

Estamos hablando de un subgrupo de pacientes que tiene una supervivencia a cinco años del 93,5% y puede que este tratamiento, ya estandar en grupos peores, la suba a 95,2%. Está claro que mejorar lo bueno siempre es más dificil. Carmelo, ya jubilado, decía que no usaba antraciclinas en cáncer de mama. En adyuvancia ganar ese plus que daba la antraciclina le parecía que era a costa de mucha toxicidad y en paliativa, le parecía que quitaba calidad de vida. Así que funcionaba con el CMF clásico (el oral, sí). Era su opinión. Hoy en día, todo el mundo las usa sin dudar en adyuvancia.

Mi opinión ahora es que añadir taxano a la adyuvancia añade otro poquito, coherentemente, a todos los subgrupos, aunque siempre sea más dificil mejorar lo bueno, insisto. ¿Hay en la sala alguna opinión más autorizada?

domingo, 5 de diciembre de 2010

Y más de melanoma


También en el último NEJM: detectadas mutaciones que afectan al 80% de los melanomas oculares, esos tumores caprichosos que ya no necesitan enucleación y que a veces mucho tiempo después afectan al hígado, dando curiosas ictericias monoculares. Los genes GNAQ y GNA11, responsables de proteínas de la cadena de señales de los receptores unidos a proteína G (concretamente la subunidad alfa de las proteínas G heterotriméricas), estaban mutados, cosa que no ocurre en melanoma de piel. Apunta ello a nuevas dianas para otra rara enfermedad. Al tiempo.

sábado, 4 de diciembre de 2010

Y una ola de optimismo

Por suerte el oncólogo es positivista por naturaleza. No nos podemos permitir la depresión. Y como nos señala Bulbul, hay motivos para ser optimista.

Como cada año, desde 2005, la sociedad americana de oncología clínica, (ASCO), publica los avances más importantes del tratamiento del cáncer. Este año 2010 son 53. Doce de ellos son avances mayores, y 43 son avances notables. Merecen nuestra atención (como merecerá nuestra atención el gasto que van a conllevar asociado). Relevante es que en Norteamérica, desde 1999 hasta 2006 ha bajado la incidencia de cáncer un uno por ciento anual (¡qué bueno es dejar de fumar!) y entre 2001 y 2006 ha bajado la mortalidad por cáncer en un uno con seis por ciento anual (lo dicho).

También es buena la noticia de que Geicam demuestra en el último NEJM que el docetaxel adyuvante mejora la supervivencia libre de enfermedad en mujeres con cáncer de mama de alto riesgo con axila negativa. Felicidades a todos.

Una ola de pesimismo


La paciente de 48 años, con mucho sentido común, opinaba que una cirugía que le dejase con treinta centímetros de intestino, sin vejiga, y para vivir tres años, igual no le compensaba. No hubo caso, antes de decidir nada, el cáncer de estómago se adelantó, obstruyendo la vía biliar con adenopatías. Ahora, con la derivación biliar, se está solucionando la ictericia, para plantear una vulgar quimioterapia paliativa. Muy espectacular al principio, da de sí lo que da. Y es que en cáncer de los más frecuentes, cuando es metastásico incurable, ganamos meses, pero perdemos la guerra, y eso duele. Como duele que tumores raros como el carcinoma tímico, que parecía expresar c-kit, no respondan al imatinib o el adenocarcinoma de glándula salivar que expresa andrógenos y se ríe del tratamiento hormonal. Hoy me pilla cansado el chip "otro más que no se cura". A veces pienso si estaría mejor en una mercería, vendiendo botones de colores.

jueves, 11 de noviembre de 2010

Triple negativa


Decimos cáncer de mama, y en realidad son un montón de enfermedades diferentes, con rasgos comunes y diferencias notables entre un caso y otro. Cada vez se sabe más de la patogenia, y se perfilan mejor.
Un ejemplo: El “current concepts” del NEJM de hoy está dedicado al cáncer de mama triple-negativo. Esta definición tan excluyente se oficializa en 2006, para referirse a un 12-17% de cánceres de mama que no expresan receptor de estrógenos, ni de gestágenos ni HER2. Aunque es un conjunto variopinto emparentado con los cánceres de mama de células como las basales (basal-like breast cancer), con límites imprecisos entre ambos tipos, comparten una historia natural y sobre todo, un carácter de tratamiento: No sirven maniobras hormonales ni trastuzumab. Aunque más agresivos clínicamente, un subgrupo es exquisitamente sensible a la quimioterapia. Y termina con un deseo: Que con el tiempo, este término se remplace por otra terminología más específica.

martes, 2 de noviembre de 2010

La vida y la vida


Aubrey de Grey, genetista de la Universidad de Cambridge, defiende que no hay que retrasar el envejecimiento, hay que revertirlo. Su propuesta, rompedora, es revertir los siete tipos de daños moleculares y celulares que él considera relacionados con el envejecimiento, para poder vivir mil años. Sí, he dicho mil. Salvo que se muera uno por accidente o algún virus descontrolado. Y considera que dicho avance se puede producir en los próximos 25 años en el mejor de los casos y en los próximos 100 años en el peor de ellos.

Yo lo veo más lejos, si acaso. Según su teoría, parar los cánceres mortales actuales sería muy fácil. Y lo mismo con la arteriosclerosis y la artrosis. Y ya sabéis como vamos. Todavía. 

Y luego, además de la sutileza del cáncer, estaría la cuestión de los recambios, y de si habría de eso para toda la población mundial, o sólo para ricos. O muy ricos. O muy-muy ricos. Porque claro, ¿qué pasaría con los "normales", que no hacemos más que reproducirnos? 

Y aún habría más. ¿Cómo estará la tierra dentro de mil años? ¿Y cómo estará el sol? ¿Tendremos que emigrar a otro sistema?

Como le decía una señora a otra en el mercado: "Ay chica. Para vivir así más vale no morirse nunca"

A cuidarse, por si acaso.

viernes, 29 de octubre de 2010

La vida y la muerte


Imagen de http://inctr.ctisinc.com:9000/sites/InCTR/Belgium/Belgium/Forms/AllItems.aspx

En su estupendo post de "cinco artículos de septiembre", Sergio Minué nos propone, entre otros, el monográfico del BMJ que con el repelente título "todos vamos a morir, hazte cargo de ello" nos plantea una realidad de obligada meditación para todo el mundo.

Ahora que en Osakidetza está en marcha que los paliativos funcionen, y se contempla que no es sólo algo de crónicos o de cáncer, sino que hay mucho que decir de la asistencia en el final de la vida, y del final de la gente sin cáncer y de la atención en centros de agudos a estas cuestiones, pues ya me han hecho pensar y tengo escritas unas cosillas que ya iremos compartiendo.

Y ahora y siempre, a vivir que son dos días (y la prórroga, que también hay que jugarla con dignidad). Feliz puente a todos-todas

miércoles, 27 de octubre de 2010

El último campeón en las guerras del cáncer

 Imagen de Eunice L. Kwak, del MGH Cancer Center, primera firmante.

Así titulan Hallberg y Palmer el editorial del NEJM de mañana 28 de octubre de 2010 (que los que me siguen saben que recibo con adelanto, éste me llegó ayer), hablando del Crizotinib. Inhibidor de kinasa de la infrecuente mutación EML4-ALK en cáncer de pulmón no células pequeñas, que adelantábamos aquí que se presentó en ASCO 2010. Vienen con el editorial tres artículos sobre la inhibición de ALK (en cáncer de pulmón, en un tumor raro, el tumor miofibroblástico inflamatorio y un breve sobre resistencia al fármaco), y la cosa no puede pintar mejor para Pfizer, que es el fabricante. Están en marcha ensayos fase III comparando el fármaco con la quimio estándar en segunda línea; eso sí, en los "poquitos" casos en los que hay mutación.

Y como termina el editorial, los futuros estudios clínicos nos dirán si estos inhibidores van a ser los últimos campeones en las guerras del cáncer. Seguiremos su pista.

lunes, 18 de octubre de 2010

Una buena noticia y una mala

Imagen de Derek Lowe, Químico que se curra el blog In the Pipeline

La buena noticia ya la adelanté aquí sobre melanoma y sus avances. La mala noticia es que el PLX4032 (complicadillo a nivel químico convertir ese "polvo de ladrillo" en un medicamento) no cura, porque deja de funcionar y a lo sumo se ganan unos meses.

Recomiendo la lectura de su blog, sensato, firme y con un punto de vista original al menos para mí, que soy bastante ajeno al mundillo ese del desarrollo de fármacos. Vienen noticias sobre el avastín en cáncer de mama, el ipilimumab, el eribulin y un largo etc. Además, suele tener un intenso debate en los comentarios, bastante documentados.

Y respecto a sí será acaso el melanoma el primero en caer, la respuesta de momento es no.

Entorno


Imagen de blogs.eldiariomontanes.es

va dedicado al entorno de las células cancerosas, al huésped, o sea, el paciente.

Sabemos que lo que tenemos actualmente, que funciona in vitro contra las células 
cancerosas, falla estrepitosamente en la vida real (curar el cáncer). 

Y parece que la culpa la tienen nuestras células sanas. Fibroblastos, células 
inmunitarias, de los vasos sanguíneos, de soporte y de las más variopintas 
regulaciones personales y hormonales. Incluso se valora, hasta donde sabemos, 
el papel de la mente y de la actitud psicológica (con sus limitaciones, que hablamos 
de ciencia y no de magia).

Vamos, que se abre otra ventanita para arrojar luz a estas aún desconocidas 
enfermedades llamadas "cáncer"


lunes, 27 de septiembre de 2010

Polémica


Mujer de 48 años, sana. Dos años y medio antes diagnosticada de adenocarcinoma mucosecretor gástrico G2 pT2 pN2 (7 de 16) M0. Tras la resección completa, quimioterapia y radioterapia (esquema de McDonald), bien desde entonces. Hace dos meses, masa en un ovario. En la operación, tumor de Krukenberg, esto es, metástasis de adenocarcinoma mucosecretor en los dos ovarios y dos implantes en peritoneo pélvico, resecado todo. Pregunta: ¿Quimioterapia paliativa ahora o esperar a la progresión? (en otras situaciones, cuando se ha comparado la quimio inicial o diferida hasta síntomas, ha ganado siempre la inicial).

¿O buscarías una alternativa?

La peritonectomía con quimioterapia peritoneal e hipertermia es una lata. Engorrosa, cara y llena de complicaciones. Pero tiene defensores a ultranza en este país y en otros.


No se cuestiona su eficacia en cáncer de ovario, con algún randomizado, ni en pseudomixoma peritonei. Si es que en peritoneo pueden implantarse hasta células benignas como los esplenocitos o las células endometriales. La extensión de un cáncer en ausencia de tumor en otros órganos es lentamente progresiva hasta la obstrucción intestinal, la ascitis y la muerte muchas veces sin otras metástasis. Por eso se empezó a usar en cánceres de colon, con resultados aparentemente mejores de lo que hay. Ya hay dos fase III que lo corroboran, además de mucha evidencia menos fundamentada. Pero al fin y al cabo, nunca habrá un fase III de resección de metástasis hepáticas de cáncer de colon, y van a resección todas las que se puede.

Cada vez hay más cirujanos expertos en hacer esta técnica, que no es ninguna tontería (la curva de aprendizaje parece un ochomil). Si se admite que la peritonectomía tiene indicación en algún cáncer de colon, ¿qué pasa con un cáncer de estómago como el del caso descrito? Este cáncer, al revés que la mayoría de cánceres gástricos, comparte con el de colon un "tempo" más lento, y si ahora queda poco o nada visible de enfermedad, es el momento. Con mitomicina o con oxaliplatino. ¿O no? Es que el no ya lo tenemos, y no es nada halagüeño.

Traslado la pregunta: A mí, ¿que me lo quiten?

viernes, 24 de septiembre de 2010

Sir John Erichsen


Sir John Erichsen. Cirujano.  19-julio-1818 / 23-septiembre-1896

"Debe haber un límite final en el desarrollo de las operaciones quirúrgicas, el cuchillo no siempre puede tener nuevos campos de conquista y, aunque los métodos de práctica pueden  ser modificados y variados, e incluso mejorados en cierta medida, esto debe estar dentro de un cierto límite. Que este límite está cerca de alcanzarse, si no se ha alcanzado ya, es evidente si atendemos a los grandes logros de las modernas operaciones quirúrgicas. Queda muy poco que desarrollar por los más atrevidos o que llevar a cabo por los más diestros."

Lancet, 1873




A mí que me lo quiten


Popularicé esta frase en las sesiones a puerta cerrada que hacíamos en el Servicio de mi anterior hospital. Se planteaba un caso de dudosos beneficios con nuestros medios, y se pensaba que un cirujano habilidoso podría conseguir una resección completa de tumor y metástasis (R0), fuera de todo protocolo, y yo decía: a mí que me lo quiten. Superado el escepticismo inicial (estábamos en los años noventa), se convirtió en tópico. Con poca evidencia al principio, alguna vez sonó la flauta.
Al fin y al cabo, de los millones de células que sueltan cada día los cánceres, sólo unos cientos triunfan. Y por ir a por ellas, hemos (bueno, los cirujanos han) curado metástasis ganglionares de lo más variopinto, metástasis hepáticas de cáncer de colon, metástasis pulmonares de sarcomas, metástasis únicas en cerebro, metástasis únicas en sitios variados, incluso varias metástasis "únicas". Y a falta de randomizados, se acepta que la no evidencia no equivale a la evidencia del no.

Moraleja: A mí que me lo quiten. Y avivaré la polémica, porque, temeroso de Dios y del peritoneo, como dijo un cirujano (y estoy buscando otra cita de otro cirujano famoso que dijo que la cirugía había tocado techo, y era en mil ochocientos y pico), decía, que me pierdo, que con el peritoneo hemos topado.

jueves, 23 de septiembre de 2010

Es cáncer


Imagen del blog diario de una vida

Con más o menos subterfugios, este el mensaje: "Es cáncer". ¿Y ahora, que? ¿Es el fin?

No, es el principio. Y hay que preguntar muchas cosas. Algunas más generales, otras más específicas. Pero vaya esta entrada a modo de recordatorio:

¿Es infiltrante o in situ? Algunos cánceres de mama no han salido del epitelio donde nacieron, son no infiltrantes o in situ. Se curan casi todos, por no decir todos. Algunos como el lobulillar no se consideran cáncer. Se operan, a veces se radian. En ningún caso necesitan quimioterapia. Pero a pesar de tan buen pronóstico la paciente suele llevarlo fatal, y queda estigmatizada como si hubiera superado un cáncer de "los malos"

Lo siento, los "buenos" son la excepción. Lo normal es que sea carcinoma ductal infiltrante. Hay otros tipos de infiltrante y otros tipos de tumores malignos de la mama, pero la pregunta adecuada es: ¿Es ductal infiltrante o qué? (Y sí el clínico dice o qué, pues que se explique).

Luego viene el TNM. T de Tamaño, en centímetros (incluye si está cogida la piel o el músculo pectoral), N de Nodes (ganglios), normalmente axilares, M de metástasis (raras así al principio, pero son el terror de todo paciente con cáncer - y de sus oncólogos). Del TNM aparente (clínico) antes de operar se pasa al TNM patológico, el que da el patólogo tras analizar al microscopio. A veces se ofrece quimio u hormona antes de operar.

Después de operada, además del TNM habrá que saber el estado de receptores hormonales del tumor (estrógenos y progestágenos) y si expresa el gen c-erbB2/neu (lo mira el patólogo en el tumor). Si no expresa nada de esto se llama triple negativa. Se miran también el grado de diferenciación G de 1 a 3 ó a 4, el grado de proliferación (Ki67), y así se puede agrupar-clasificar-etiquetar en grupos pronósticos, lo llamamos estadios y van del uno (mejor) a cuatro (peor, con metástasis).

Con todo esto, una historia clínica con exploración, algún análisis y alguna otra prueba, se plantea el tratamiento. Casi todas las mujeres hoy en día son candidatas a quimioterapia antes o después, y está claro que con los tratamientos actuales se consigue curar el cáncer de mama más y mejor. A pesar de que el tratamiento es duro y no es inocuo. Para saber más de lo que puede ofrecer cada tratamiento a cada caso de cáncer, usamos la página Adjuvant!On line. Tras registrarse, se va a la página de cáncer de mama, donde con la edad, la comorbilidad, los receptores estrogénicos, el grado y el tamaño del tumor, la presencia y número de ganglios afectados, nos calcula la mortalidad o el riesgo de recaída, y el efecto de la hormona o la quimio en ese caso, de manera muy visual, con barras de colores.

Del tratamiento y del seguimiento podemos hablar otro día, para no alargarnos más. Pero como se puede ver, cuando el médico dice "es cáncer", no es el final, sino el comienzo.

También hay Adjuvant on line para cáncer de colon y de pulmón, iremos hablando de ello también.

miércoles, 22 de septiembre de 2010

Brevemente


Se me pasó comentar, en NEJM de 29 de julio 2010 otra innovación para cáncer de próstata resistente a la castración, aprobada por la FDA: sipuleucel T. Inmunoterapia activa específica. Incluye cocinitas (cultivos celulares y demás), y como resultado no es la bomba en el sentido de que gana unos pocos meses en la supervivencia, pero algo es algo. El editorial revisa, como no podía ser menos, otras estrategias de inmunización, nuevas vacunas, y termina con un mensaje de esperanza: "The prospects for improved therapy for prostate cancer have never been so encouraging. The poor prognosis for men with prostate cancer will probably be substantially improved by the findings that emerge from ongoing clinical research."

Interesante también la página de la Fundación de Cáncer de Próstata, en inglés, pero con mucha información para el público general.

Se acaba la mamografía de screening


Y en el número de mañana del NEJM, (363, nº 13, de 23 de septiembre de 2010), Kalager et al. presentan los efectos de la mamografía de screening en la mortalidad por cáncer de mama en Noruega. Sus resultados son los que son: Se disminuye la mortalidad en un 10%, lejos del 15-25% de los primeros estudios. El editorial de Welch en la página 1276 le busca una explicación lógica: Antes de los estudios, y hasta 1990, la mentalización social y los equipos de atención a las mujeres con patología mamaria eran menores. Desde 1990, toda la sanidad y la sociedad volcadas en el tema han llevado a una mejoría, que incluso sin mamografía permitiría un 8% menos de mortalidad por cáncer de mama. También este editorial va más lejos, incluyendo en el daño de las campañas a las mujeres sobrediagnosticadas y sobretratadas de un "cáncer" que nunca les hubiera dado problemas (de cinco a 15 de cada 2500). Excesivo para los tiempos que corren le parece también el lema de la ACS de 1980: "Si no te has hecho una mamografía, te tienes que mirar algo más que las mamas". 

A día de hoy, nuestro programa de mamografías bienales a mujeres entre 50 y 64 años. Pero el mañana está cerca. 

Se acerca el milagro


Me comentaba un compañero de Infecciosas que si Freddie Mercury hubiera aguantado seis meses, habría llegado a la triple terapia y probablemente seguiría vivo. Magic Johnson llegó y ahí sigue. 

Los cánceres son más complicados que el VIH, pero ya van saliendo cosas. Esta semana el NEJM nos impacta con la inhibición de JAK1 y JAK2. ¿Lo cualo? 

La mielofibrosis es una rara enfermedad neoplásica hematológica que cursa con citopenias, esplenomegalia, corta vida y de mala calidad. Se suele desarrollar al final de la trombocitemia esencial o de la policitemia vera, dos tipos de mieloproliferación. Es cromosoma Philadelphia negativo y en la mitad de los casos hay una mutación funcional del gen de la kinasa Janus 2. Con el fármaco nuevo INCB018424 se pasa de la paliación a la vida normal. Así, como suena. Y el editorial  habla de tratamientos de combinación, de nuevos fármacos inhibidores de Janus y de su papel en las inflamaciones.

Cada vez veo más cerca una lista de genes realmente responsables de cada tipo de cáncer frecuente, y sus correspondientes inhibidores. Esperanza y optimismo.  

sábado, 11 de septiembre de 2010

La zona gris


Escribía en mi otro blog mis preocupaciones (y aquí) (y aquí) sobre la mamografía de diagnóstico precoz o temprano en mujeres jóvenes. En nuestro medio, algunos políticos pelean por hacer más (mamografía anual desde los 40 años en vez de bienal desde los 50 años). La ciencia y la evidencia no apoya con claridad ese cambio. El último NEJM arroja luz al debate. Veamos:

Premisa: El cáncer de mama es una enfermedad muy heterogénea. Hace siglos, a algunas mujeres, sobre todo mayores, les salía un bulto. O una úlcera. O un masón (masa grande). A menudo no lo comentaba. Cada vez más enferma, y si no se moría de otra cosa, palmaba de cáncer de mama metastásico. Desde los avances comentados, cada vez se encontraban cáncer más pequeños y se curaban más. Y llegó la mamografía para encontrarlo antes de poderlo tocar. Y el debate actual.

El beneficio de la prueba es bastante homogéneo y continuo. No hay una edad en la que no detecte, y en la siguiente sí. Así que se pone un nivel a partir del cual haya un beneficio neto evidente. Pero en el modelo antiguo se ponía una raya: Hasta aquí, no beneficio, desde aquí, sí.

Y el debate: El beneficio neto depende del riesgo de enfermedad que tengan las mujeres que se miran. Y como las jóvenes no suelen tener una incidencia alta, no llegan a beneficiarse de la campaña. En cifras: "Para las mujeres entre las edades de 40 y 49 años, la tasa de falsos positivos es bastante alta, y los beneficios esperados muy bajos: se tendrían que invitar a participar más de 1900 mujeres para evitar una sola muerte por cáncer de mama durante 11 años de seguimiento, más de 20.000 visitas para estudios diagnósticos y aproximadamente 2000 falsos positivos. Por el contrario, para las mujeres entre las edades de 60 a 69 años, con menos de 400 mujeres invitadas  se evita una muerte por cáncer de mama durante 13 años de seguimiento, con unas 5000 visitas y 400 falsos. En resumen, como el riesgo de cáncer de mama aumenta, los beneficios de la mamografía aumentan, mientras que los daños relativos se convierten en cada vez menos significativos."

La solución: Se trazan dos rayas: Las que claramente no se benefician, las que sí, y entre ambos grupos, se reconoce la existencia de una zona gris.

¿Y que hacer con esas mujeres de la zona gris? Pues lo que dice el sentido común: Consulte a su médico. Para cada mujer, por factores familiares, psicológicos, historia personal y ginecológico-obstétrica, edad, etc, se puede calcular (incluso por internet) el riesgo de desarrollar un cáncer de mama, y el beneficio particular de hacer estudios extra. 

Termina el artículo insinuando a la americana, esto es, sin acritú, que actualmente la decisión de tanta mamografía allí la toman los propios interesados, un poco como si aquí se pusiera el sueldo el trabajador, o la necesidad de que tú tengas un número determinado de pantalones vaqueros lo ponga el fabricante de vaqueros. Pues eso. A reflexionar acerca de los motivos (no científicos) para cambiar el programa de screening que puede tener cada uno en el País Vasco.

miércoles, 8 de septiembre de 2010

¿Y a qué precio?

Imagen tomada del diario digital de Alzira

Empiezan a ser más frecuentes las noticias alarmantes sobre gentes, en general en los Estados Unidos de Norteamérica, que se ven obligados a renunciar a tratamientos debido a su coste. Esto se veía ocasionalmente con hormonoterapia paliativa en cáncer de mama (gente que no se podía pagar la hormona nueva más cara, incluso ninguna, para vivir unos meses más y mejor), pero en época de crisis va a más. 

En otros países directamente no disponen de quimio y/radioterapia, incluso en casos que serían curables, como germinales de testículo o linfomas.

En nuestro privilegiado medio (aún) disponemos de todo. Que ¿de cuánto estamos hablando? Se calcula que en España al año cuesta más de 1.730 millones de euros. Sólo un hospital terciario se gasta cada año más de 18 millones de euracos sólo en quimioterapia. En algunos casos, justificadísimo. En otros, quién sabe. Como dicen Becker, Murphy y Philipson (2007), el valor de la vida no es lineal, la esperanza posee valor y el valor individual puede ser menor que el valor social de la vida. Es decir, que si es para mí (o los míos) y puedo, me lo gasto, aunque sea para poco. Y estamos hablando de 300.000 euros por año de vida ganado, algo que no parece ser sostenible en nuestro sistema.

Os dejo con unas breves disquisiciones sobre el tema. Para reflexionar.

Ya en tiempo de los romanos...



Había cáncer (y mucho antes). Y las curaciones eran anecdóticas. Todo iba mal hasta los siglos XVIII y XIX. Desde ahí, el despegue. Con los avances en anestesia, asepsia y cirugía, las curaciones iban a más. Hasta un techo que rondaba el 25-30%. Llegamos al siglo XX. Despega la radioterapia y la industria farmacéutica va entrando en el filón de la mina de oro. En los 70 y los 80 apuesta por fármacos como el viejo cisplatino (data de 1845), o el paclitaxel (de 1968). Empecé el MIR el 23F de 1983, (dos años después del tristemente famoso 23F) y hacía poco que el exuberante Esteban Cvitkovic describiera cómo administrar cisplatino sin romper los riñones. Durante mi especialidad, todo fueron novedades. Se fueron desarrollando análogos, cuajó el taxol y su pariente cercano (se solventó el problemilla de obtención de la molécula, casi nos quedamos sin tejos), llegaron para quedarse el VP16213, las vincas varias, los tecanes, los setrones, los anticuerpos monoclonales, los hematopoyéticos. Medicaciones orales. Se empezaron a hacer listas de cánceres quimiocurables, y ahí tenemos al Amstrong ganando Toures como un loco. Las adyuvancias y los paliativos fueron cada vez más cotidianos, la mamografía tuvo su plan y ahora le toca a la sangre en heces. La próstata se quedó por el camino (en lo del plan de screening, se entiende) y el pulmón aún no ha llegado. Por fin se "quitó" el tabaco de los hospitales y puede que algún día, de los bares. La industria, que apostó tímidamente por la ciclofosfamida y las antraciclinas, rebosa ante un filón por explotar cada día más gordo. Y se nota. La gente sabe que se curan hasta el 50-60% de todos los cánceres si se hacen las cosas bien. Y sabe que puede vivir bien si no se cura. Y que puede morir bien cuando no se cura. En todo momento me ha parecido una especialidad emocionante.

Y aunque tengo la sensación de que lo mejor está al caer, pienso que quizá yo lo esperaba antes. Que sigue siendo un trabajo duro el de oncólogo (y mira que el trabajo de médico ya "per se" es duro). El glivec (imatinib), dió un nuevo vuelco a los paradigmas. Se empezó a hablar de pequeñas moléculas, de medicinas personalizadas, de tratamientos selectivos, y aquí estamos. Con la boca abierta.

Pues eso. Disculpad la vena de abuelo cebolleta que me ha salido. Es que yo llegué antes que el taxotere (perdón, docetaxel). 

jueves, 26 de agosto de 2010

¿Seré acaso yo?

Pensaréis que soy un pesado con el melanoma y con el NEJM, pero no salgo de mi asombro. Después de encogérseme el corazón con el post de la Dra J y pensar cuándo los curaremos a todos, me pregunto: ¿Le toca al melanoma? Un fase 1 con respuestas completas al inhibir el gen BRAF de la proteinkinasa serina-treonina con PLX4032. Es la bomba en los que tienen la mutación V600E (40-60% del total).

Se acompaña de un editorial sobre la medicina personalizada. Pocos melanomas expresan el c-kit, responden a imatinib. A pesar de lo del BRAF, otro inhibidor del mismo, sorafenib ha fallado.


¿Estamos en el umbral de una nueva era en melanoma? ¿O en Oncología?

Editado: Nature publica sobre el tema, la misma sustancia PLX4032, y por ahí comentan que es lo que el imatinib al GIST

miércoles, 18 de agosto de 2010

Sigo por aquí


Sorprendido con el NEJM de mañana 19 de agosto de 2010. (Sí, es lo bueno de estar suscrito, te llega antes de que lo hagan). Merece comentar:
Sale mi querido ipilimumab, con editorial y todo. Algunos melanomas metastásicos multitratados previamente desaparecen y no vuelven. El fármaco funciona. A cambio, tienen 14 muertes (de 676 pacientes) relacionadas con las medicaciones del estudio. Siete asociadas a reacciones inmunitarias. No es inocuo, pero el editorial, de Hwu (MDACC) habla de elevar la cola de la curva de supervivencia con estos nuevos enfoques de tratamiento.

Y mientras no curamos, pues un randomizado americano sobre cuidados paliativos tempranos en cáncer de pulmón no microcítico metastásico. Con editorial, también. No sólo les va mejor en calidad de vida a los de la opción menos agresiva. Encima, VIVEN MÁS (casi tres meses de mediana). El editorial anima a que incorporemos a nuestras vidas profesionales ese quehacer que aquí llamamos Cuidados Continuos, y que está un poco en pañales.Seguiremos informando, parece que Osakidetza va en serio con el tema.

Y por último no me resisto a comentarlo. Otro ensayo americano sobre TAICHI en FIBROMIALGIA También con editorial. Y les funciona!!!. Algún día me pongo con el Tai Chi. De momento le he echado el ojo a una voltereta de capoeira. No os la perdais, con empanadillas japonesas gyoza
 

lunes, 21 de junio de 2010

Tabaco y salud

Tonto es el que hace o dice tonterías. Retiré un post en el que llamaba tonto a D. Fernando Savater por escribir un artículo defendiendo la "libertad" del fumador y ahora no voy a llamar tonto a D. Javier Marías  por su artículo del País Semanal. Aunque él ignore que es un drogadicto, que si los hosteleros temen perder negocio por la prohibición de fumar en sus establecimientos, que vendan cocaína, que es más rentable e igual de mala. Que ya empieza a sonar el run-run de por qué los camareros se tienen que tragar todo el humo nocivo, mientras que el resto de trabajadores tienen derecho a aire limpio. Y luego la peña se queja del amianto. Es posible que me esté poniendo un poquito políticamente incorrecto, pero es que el tema de la "legalidad" del tabaco y el de las acciones de los políticos (siempre cogiendo todo con papel de fumar) ya canta. 

El último número de NEJM revisa la adicción a la nicotina, y no puedo por menos que traducir (ayudado por Google) la entradilla del artículo:
"El tabaquismo sigue siendo la principal causa de enfermedad evitable y muerte prematura en los Estados Unidos y otros países. En promedio, 435.000 personas en los Estados Unidos mueren prematuramente por enfermedades relacionadas con el tabaco cada año; en general, el fumar causa 1 de cada 5 muertes. La probabilidad de que un fumador de toda la vida vaya a morir prematuramente a causa de una complicación del tabaquismo es de aproximadamente el 50% .
El consumo de tabaco es una causa importante de muerte por cáncer, enfermedades cardiovasculares y la enfermedad pulmonar. El tabaquismo también es un factor de riesgo para infecciones de las vías respiratorias y otras infecciones, osteoporosis, trastornos reproductivos, eventos adversos postoperatorios y retraso en la cicatrización de heridas, úlceras duodenales y gástricas, y diabetes. Además, el fumar tiene una fuerte asociación con las lesiones por fuego y traumatismos. La enfermedad causada por fumar es una consecuencia de la exposición a toxinas en el humo del tabaco. Aunque la nicotina desempeña un papel menor, si alguno, en la causa de las enfermedades inducidas por el tabaco, la adicción a la nicotina es la causante inicial de estas enfermedades.
En la actualidad, unos 45 millones de estadounidenses fuman tabaco. El setenta por ciento de los fumadores dicen que les gustaría dejar de fumar, y cada año, el 40% deja de fumar durante al menos 1 día. Algunos fumadores adictos hacen un intento serio de dejar de fumar pero son capaces de dejar sólo unas pocas horas. Por otra parte, el 80% de quienes intentan dejar de fumar por su propia iniciativa, vuelven al consumo de tabaco en un mes, y cada año, sólo el 3% de los fumadores consigue dejar de fumar. Por desgracia, el ritmo al que las personas - principalmente niños y adolescentes - se convierten en fumadores diarios casi iguala la tasa de abandono, por lo que la prevalencia del consumo de cigarrillos ha disminuido muy lentamente en los últimos años.
Este artículo se centra en la nicotina como un determinante de la adicción al tabaco y los efectos farmacológicos de la nicotina que sustentan el tabaquismo. La adicción al tabaco (como todas las adicciones de drogas) implica la interacción de la farmacología, factores aprendidos o condicionados, genética y factores sociales y del medio ambiente (incluido el diseño de los productos de tabaco y la comercialización). Las razones para el uso farmacológico de la nicotina son la mejora del estado de ánimo, ya sea directamente o a través de alivio de los síntomas de abstinencia, y el aumento de las funciones mentales o físicas." Neal L. Benowitz M.D.

lunes, 14 de junio de 2010

Idoia


Imagen tomada de http://emilienko.blogspot.com/2009/08/pequeno-examen-de-urgencias.html

Reconozco que cuando escribía sobre melanoma no pensaba especialmente en Idoia. Y eso que es (era) mi amiga, y sabía que tenía un melanoma desde hace tiempo, mucho tiempo. También sabía que había hecho tratamientos convencionales de enfermedad metastática hace tiempo, no tanto tiempo. Yo no soy (era) su oncólogo, pero como amigo me solía preguntar cositas. Consiguió una remisión completa con el tratamiento. Al progresar, hizo otros tratamientos. Y por lo que yo sé (sabía), no iba mal.

Por eso mi cabreo al recibir el mazazo de ver su esquela en el periódico. Así, sin avisar. Claro, para muchos tenía cáncer, extendido además, y claro, ya se sabe... Para mí, no. Cuando se tiene un cáncer, uno se plantea qué pelear, y cómo pelearlo, para conseguir el máximo. Un ejemplo, Luis García Cereceda, con su tumor cerebral bien, muchos años. O Liz Taylor. O Kennedy (también tengo conocidos de aquí que rondan el milagro en tumores cerebrales, algo inconcebible hace 5-10 años).

E Idoia lo estaba peleando. Hacía vida normal.Vivía y disfrutaba lo que vivía. Incluso trabajaba. Su actitud mental (Ana, Susana), era la correcta, positiva. Y no tenía conflictos. Por eso mi cabreo. No hay derecho a que se haya ido así sin más. Aunque sé que no hay libro de reclamaciones, y que además nos iremos todos, con cáncer o sin cáncer. Pero ella entra en el concepto de años de vida de calidad perdidos. Y me recuerda lo pequeños que somos los humanos (con las miserias de los que nos quedamos). Y lo grandes que somos los humanos, a la vez; con esa capacidad de seguir vivos en la memoria de los demás.

Cada vez que atienda a un paciente con melanoma, me acordaré de Idoia. Y cuando se curen todos, como sé que pasará (y yo lo veré), me seguiré acordando de Idoia, y de su grandeza de espíritu, y de su ejemplo de entereza. Porque se puede decir con mayúsculas (para alivio del dolor de su familia y amigos) que ERA UNA GRAN MUJER.

sábado, 12 de junio de 2010

Más niuingland





















Aún no se han apagado los ecos de ASCO 2010, y llegan los últimos números del NEJM cargaditos de cáncer. Me ha gustado el artículo sobre quimioterapia adyuvante de cáncer de mama, el ensayo NSABP B30, que demuestra que quimioterapia secuencial con ACT es más activo (y más tóxico) que sólo AT, o el corto ACT concurrente. Se gana un significativo, pero modesto 4% en supervivencia global, gracias a que el estudio recluta 5351 pacientes en 185 centros de norteamérica (olé). Les sale también significativo que las pacientes que pierden la regla con la quimio van mejor, independientemente de su estado de receptores hormonales, y le encuentran una posible explicación. El genial editorial que acompaña al artículo se titula Taxane-Based Chemotherapy for Node-Positive Breast Cancer — Take-Home Lessons, y se acompaña de "lecciones para llevar a casa"

Otro interesante artículo es sobre el raro neuroblastoma. Me quedo con dos ideas de futuro: la actividad de un inhibidor de la aurora kinasa A (reguladora clave del punto de paso de G2 a M en el ciclo celular), y la presencia de mutación o de amplificación del gen ALK. A ver si el Crizotinib, presentado en la plenaria de ASCO 2010 también funciona aquí.

viernes, 11 de junio de 2010

Más melanoma


Leo en el miniresumen de Bulbul que en ASCO 2010 presentaron un fase III demostrando beneficio en supervivencia en melanoma metastásico al tratar a 676 pacientes, con un anticuerpo monoclonal (AcMo) totalmente humano (IgG1), que bloquea los linfocitos CTLA-4 y promueve la inmunidad antitumoral, el ipilimumab.

Pues bien, la noticia que traigo yo es que ese trabajo lo ha publicado online nada menos que el NEJM, y que la ganancia, primera vez en la historia que ocurre en melanoma metastásico, es de 3,6 meses (de 6,4 meses de mediana en el grupo con gp-100 (un inmunoestimulador glicopeptídico) a 10,1 en los que sólo llevaban el AcMo.

Aprovecho para comentar que como hay más días mundiales y europeos de algo, que días tiene el año, pues como que se devalúan las celebraciones. Pero ahora que viene el verano (si sale por fin el sol), todos los días son el día mundial del melanoma, y hay que tener cuidado con los excesos de sol, sobre todo en los niños pequeños. Vamos a la playa, pero con cremita (de factor 25 para arriba, y poner varias veces).

jueves, 10 de junio de 2010

Células madre del cáncer

Una de las cosas más llamativas del cáncer es que a partir de una célula malignizada (por mutaciones) se van formando masas de células que por más mutaciones, reacción al entorno más o menos hostil, factores de crecimiento, nutrición y demás,  son diferentes unas de otras (en la imagen, cada grupo de un color). Antes se pensaba que todas las células (o casi todas), eran capaz de recomponer la masa tumoral, y los tratamientos (quimio, radio, hormono, etc) fallaban simplemente porque no llegaban a matar todas las células, y al final las supervivientes desarrollaban resistencias al tratamiento.

Las evidencias actuales hablan de un modelo jerárquico, donde sólo un 1-5% de las células son capaces de reconstruir el tumor. Y no es teoría. Se están identificando y aislando en una larga lista de tumores: leucemias, mama, gliomas, cabeza-cuello, colon, ovario, próstata, páncreas... Expresan marcadores como CD26, 44, 133, y genes de vías interesantes para tratamientos novedosos como Hedgehog, Notch, CXCR4.Y tienen todas en común una increíble capacidad para resistir a la quimioterapia y a la radioterapia, y explican la clínica  actual de nuestros tratamientos habituales.

Aunque el pistoletazo lo refiero al artículo de Nature de 2001, la cosa está aún tan verde que los cinco resúmenes de ASCO 2010 sobre diferentes "cancer stem cell" no pasa de observaciones in vitro.

Os dejo con las diapos de mi sesión, que incluyen citas para seguir estudiando.

martes, 8 de junio de 2010

Inhibiéndose



Buscando material para mi sesión sobre células madre del cáncer (cancer stem cell) topo con el artículo más citado de los del 2008 en la revista Molecular Cancer Therapeutics, sobre el NVP-BEZ235. El tal producto, cómodamente oral, inhibe a dúo la vía de la PI3K y la del mTOR, pasando a fase I por su perfil tan atractivo. Y promete en glioma, endometrio (visto en ASCO 2010, preclínico), mama (ASCO 2008), etc...

Me podéis decir, bla, bla, bla, pero hay que reconocer que ya van saliendo cositas, y que el tema se pone interesante. Y esperad a conocer a las stem cell malosas.

Querida Ana



Te iba a contestar en los comentarios, pero creo que tú y el tema bien merecéis una entrada completa. Si me lo permites, nos trataremos de tú, me parece más cercano:

Por partes: En primer lugar, y aunque simpatizo con Bulbul y comparto opiniones fundadas en hechos, no sé si me considera su amigo. Pero puedo adivinar que no te ha censurado ningún comentario. Lo único que pasa es que está en el congreso americano, sin acceso fácil a Internet. De hecho, yo le envié mi comentario nada más leer el tuyo y tardó cuatro días en ponerlo.

En segundo lugar, la que tiene cáncer eres tú, y lo siento, y también siento que no consideres que los oncólogos jugamos en el mismo equipo que tú, y que seas tan "egoísta" de no considerar que también hemos tenido cáncer (con varios casos recientes en mi entorno más o menos próximo), y tendremos cáncer muchos otros (uno de cada 3 a 5 españoles, sobre todo si vivimos lo suficiente). Y te equivocas al echarnos en cara que no te hayamos dicho por qué te ha dado. Los médicos no estamos por encima de la vida y la muerte, nos limitamos a aceptar la mortalidad del ser humano, y luchar porque su paso y el nuestro por la vida sea luminoso, feliz y la inevitable salida, lo más tardía y digna posible.

En tercer lugar, Ana, yo no soy tu médico, pero seguro que alguien lo es, y para él, tú eres Ana, no un cáncer. Y te ofrecerá todo lo que esté en su mano, que hoy en día en nuestro país está en la mano de todos los profesionales del sector. Y como bien sabemos todos, hoy en día tenemos más preguntas y limitaciones sobre "el cáncer", que respuestas y curaciones sencillas. Entrecomillo la palabra "cáncer" porque la usamos para referirnos a los más de 200 tipos que hay, todos diferentes, pero todos con células mutadas, tan reales como los productos que puedes encontrar en los estantes de tu supermercado. Y esas células reales no se han mostrado hasta hoy sensibles a nada que uno piense, o visualice. Lo mismo que los productos de los estantes del supermercado no se inmutan porque yo piense en comprarlos. Sí te concedo que tu sistema inmunitario tiene algo que ver con el control del cáncer (desarrollamos más de 200 a lo largo de la vida, si vivimos lo suficiente ;-). Pero no se admite que la mente tenga ningún efecto práctico sobre ese control.

Insisto en los hechos reales. Se puede viajar a la luna, pero no se puede visitarla (con nuestro cuerpo mortal, quiero decir) solamente con pensar en ello.

Y llegamos a Hammer. No se puede admitir que se juegue con la esperanza de las personas vendiendo humo.  Donde no llega la humanidad aparecen los visionarios prometiendo y engañando. Vendiendo un pseudo-sistema que parece coherente. Con trucos como que "tú puedes", "él también pudo", "no nos dejan", "son como Hitler", "¿que daño les hace que nos quiten la esperanza?"

Termino: Nosotros no quitamos. Donde no hay, no hay. Y el resto es timo. Los conflictos internos, en el sentido real, psicológico, de la palabra los tiene que resolver cada uno, con los recursos que existen; la psicología es una ciencia útil. Pero eso no tiene nada que ver con el cáncer. Si unos iluminados, con teorías atractivas pero tan falsas como Harry Potter, venden (una vez más) la curación sencilla del cáncer, y mucha gente rica y lista se sigue (nos seguimos) muriendo, es un timo. Y los timos los persigue la ley. Porque los timos que se basan en la esperanza de la gente alimentan falsas esperanzas. Y hacen mucho daño.

No te equivoques, Ana, todos luchamos por una vida digna y todos estamos condenados. Lo triste es que un falsario nos intente convencer de que nuestro supermercado no es tal, es una bucólica y preciosa playa de Hawaii, mientras nosotros empujamos un carrito con las ruedas desajustadas y nos preguntamos en qué estante estará escondida el azúcar.

No estoy seguro de mi medicina, tengo miedo a muchas cosas, me sé el nombre de pila y a veces el apodo de los 17 pacientes que tengo ingresados hoy en mi planta, que, por cierto, cambian cada cinco coma treintaysiete días, no se me ocurre nada más que ofrecerte mi ayuda en lo que puedas necesitarme.

A la espera de tus noticias, recibe un cordial saludo

Ramón  

PD: Lo de la ley y el orden social lo comentaba por intuición. Veo que hay más, y me alegro por mis pacientes.

domingo, 6 de junio de 2010

Jose Manuel


Dios mío. Se me había olvidado. Claro que yo sigo a mi ritmo, lento. Pero interrumpimos la programación para dar un aviso de última hora.
El hiperactivo, hipervalente e hiperfacético Jose Manuel López Vega está volviendo locos a los americanos, está absorbiendo ASCO 2010 y nos lo está transmitiendo en vivo y en directo a tal velocidad, que me es imposible comentarle lo poco que sé de cada cosa que cuenta. Pero para todo el mundo de la Oncología (donde es archiconocido) y para el resto del mundo médico, recomiendo su reciente y ya imprescindible blog
bitácora GEICAM

Respecto a ASCO 2010, añadir en la distancia que he leído el resumen de Camidge, Bang, etc y como anuncié al principio, el inhibidor selectivo de tirosinkinasa PF1066 (contra la proteína de fusión ALK-MET) es muy muy prometedor en los pocos pacientes de cáncer de pulmón con la fusión. Entre 50 valorables para respuesta (de los 76 que tratan), adenocarcinomas multitratados, responde un 69%, con nausea y vómitos como mayor toxicidad. No hay datos de supervivencia aún, pero ya está el fase III en marcha. Nos esperan nuevos (y caros) tiempos. 

miércoles, 2 de junio de 2010

La sesión


En el siglo XIX, el cáncer de pulmón era una enfermedad muy rara. Cuando comenzó la epidemia actual, a mediados del XX, al principio en soldados de las trincheras de la Primera Guerra Mundial que se fumaron todo lo que pudieron y más, qué malas son las guerras, no nos imaginábamos hasta donde se podría llegar.

Espero que los tiempos hayan cambiado, y el repunte de cánceres de vía biliar no llegue hasta esos extremos. Pero aquí adjunto, ahora que creo que sé hacerlo, las diapositivas de mi sesión de hoy sobre el tema.

El último fase III

martes, 1 de junio de 2010

El último fase III


Imagen de SEOM.org

Mañana me toca sesión. Y voy a comentar en ella los detalles del elegante ensayo de Valle y cols ABC-02 publicado en el niuinglan de 8 de abril de 2010.
Gracias al esfuerzo de 37 centros de UK demuestran sin lugar a dudas que el cisplatino con gemcitabina es mejor que la gemcitabina sola, con significación estadística para una ganancia clínica de unos tres meses tanto en supervivencia libre de enfermedad como en supervivencia global. 
La imagen con la que me quedo es con el efecto banana: Las dos curvas separándose con forma de plátano, lo que, sumado a la toxicidad aceptable nos lleva a concluir que este tratamiento es el nuevo estándar.



Se acompaña de un conciso editorial que sitúa en su contexto el tema, y se rinde a una evidencia: A pesar del avance, estamos lejos de curar este infrecuente tipo de cáncer. Se cura poco, sólo algunos con operación. Parece ir a más, se relaciona con la irritación crónica, piedras en la vesícula, hepatitis C (y envejecimiento de la peña). Se porta un poco como el cáncer de páncreas. Se esperan avances de la biología, nuevos tratamientos, etc... Atentos en ASCO a Sun et al con panitumumab, irinotecán y gemcitabina (el abstract no da datos, es una declaración de intenciones para un fase II), a Jensen et al que cuando mandó el abstract estaba empezando con oxaliplatino, capecitabina, gemcitabina y si no mutaban el K-ras, panitumumab, al propio Valle et al con su ABC-03, que añade un inhibidor de VEGFR2 tirosinkinasa, el cediranib a su ABC-02, en un fase II randomizado, el S1 con varios resultados poco prometedores, indicios de actividad de erlotinib con oxali y gemci, y otros esquemas más tradicionales, la engorrosa vía arterial y poquito más. 
No es un tumor muy lucido pero posiblemente se beneficiará de los grandes avances que se obtengan con otros tumores estrella hoy en día de la investigación mundial

lunes, 31 de mayo de 2010

Cáncer azul y Dennis


Y hablando de cáncer de próstata. Aunque se puede vivir con él, también mata.

A los 74 años se ha llevado por delante en pocos meses al gran actor Dennis Hopper.

Se van dando pasitos contra el cáncer de próstata. La búsqueda en la población, con el antígeno PSA en sangre, sólo consigue encontrar más casos de los indolentes, sin disminuir su mortalidad. La búsqueda de la lesión index  sugiere otra forma de encontrar los casos peligrosos de verdad.

Según Liu y cols, sólo una célula de todo el tumor primario es la que da lugar a las metástasis, que por ello son clonales. Lo difícil será caracterizar a la susodicha célula, pero se abre una autopista para distinguir los peligrosos de los que no lo son.

Otro pasito son las hormonas y la quimio, que pueden usarse durante años (a pesar de la mala evolución del famoso). Y por último, a esperar avances. Bevacizumab para la angiogénesis, caracterizar genes, frenarlos, etc. Volveré a ello tras ASCO.