sábado, 11 de septiembre de 2010

La zona gris


Escribía en mi otro blog mis preocupaciones (y aquí) (y aquí) sobre la mamografía de diagnóstico precoz o temprano en mujeres jóvenes. En nuestro medio, algunos políticos pelean por hacer más (mamografía anual desde los 40 años en vez de bienal desde los 50 años). La ciencia y la evidencia no apoya con claridad ese cambio. El último NEJM arroja luz al debate. Veamos:

Premisa: El cáncer de mama es una enfermedad muy heterogénea. Hace siglos, a algunas mujeres, sobre todo mayores, les salía un bulto. O una úlcera. O un masón (masa grande). A menudo no lo comentaba. Cada vez más enferma, y si no se moría de otra cosa, palmaba de cáncer de mama metastásico. Desde los avances comentados, cada vez se encontraban cáncer más pequeños y se curaban más. Y llegó la mamografía para encontrarlo antes de poderlo tocar. Y el debate actual.

El beneficio de la prueba es bastante homogéneo y continuo. No hay una edad en la que no detecte, y en la siguiente sí. Así que se pone un nivel a partir del cual haya un beneficio neto evidente. Pero en el modelo antiguo se ponía una raya: Hasta aquí, no beneficio, desde aquí, sí.

Y el debate: El beneficio neto depende del riesgo de enfermedad que tengan las mujeres que se miran. Y como las jóvenes no suelen tener una incidencia alta, no llegan a beneficiarse de la campaña. En cifras: "Para las mujeres entre las edades de 40 y 49 años, la tasa de falsos positivos es bastante alta, y los beneficios esperados muy bajos: se tendrían que invitar a participar más de 1900 mujeres para evitar una sola muerte por cáncer de mama durante 11 años de seguimiento, más de 20.000 visitas para estudios diagnósticos y aproximadamente 2000 falsos positivos. Por el contrario, para las mujeres entre las edades de 60 a 69 años, con menos de 400 mujeres invitadas  se evita una muerte por cáncer de mama durante 13 años de seguimiento, con unas 5000 visitas y 400 falsos. En resumen, como el riesgo de cáncer de mama aumenta, los beneficios de la mamografía aumentan, mientras que los daños relativos se convierten en cada vez menos significativos."

La solución: Se trazan dos rayas: Las que claramente no se benefician, las que sí, y entre ambos grupos, se reconoce la existencia de una zona gris.

¿Y que hacer con esas mujeres de la zona gris? Pues lo que dice el sentido común: Consulte a su médico. Para cada mujer, por factores familiares, psicológicos, historia personal y ginecológico-obstétrica, edad, etc, se puede calcular (incluso por internet) el riesgo de desarrollar un cáncer de mama, y el beneficio particular de hacer estudios extra. 

Termina el artículo insinuando a la americana, esto es, sin acritú, que actualmente la decisión de tanta mamografía allí la toman los propios interesados, un poco como si aquí se pusiera el sueldo el trabajador, o la necesidad de que tú tengas un número determinado de pantalones vaqueros lo ponga el fabricante de vaqueros. Pues eso. A reflexionar acerca de los motivos (no científicos) para cambiar el programa de screening que puede tener cada uno en el País Vasco.

5 comentarios:

Anónimo dijo...

Buenos días
Desde la perspectiva de médico y marido de una médico enferma de cáncer de mama (diagnosticado a los 40 años), la mamografía debe ofrecerse a los pacientes porque es lo que tenemos: palpación por manos expertas, mamografía y ECO.
La pregunta del gestor sanitario de si hacer diagnóstico precoz de cáncer de mama en España es igual que plantearse si vale la pena evitar que la gente muera de hambre en Africa cuando en realidad morirán de todas formas por SIDA, malaria o guerras.
Cuando alguien tiene cáncer, las estadísticas de coste beneficio de una campaña preventiva son irrelevantes.
Un saludo


Javier

Ramón dijo...

No, Javier.
Lamento que no me haya explicado bien.
Cuando hablamos de coste beneficio en nuestro mundo "desarrollado" no hablamos de gastar dinero para diagnosticar antes a mujeres como tu esposa.
Hablamos del coste humano que suponen 2.000 mujeres con un falso positivo, y del coste que suponen 1.900 mujeres durante 11 años, con 20.000 visitas de sufrimiento para llegar a un solo diagnóstico, que seguro que estaba en la zona gris, y será igual de curable cuando se diagnostique sin estar en ninguna campaña de población.

Y esto, sin contar con el daño que hace radiar tanta mama sana desde los 40 años. Hay que tener en cuenta que las pacientes con trastornos en sus genes son más predispuestas a que la radiación les termine por inducir un cáncer, y en ellas mamografía anual sería la puntilla. Lo dicen los expertos: Más no es mejor.

Seguirán saliendo cánceres de mama en mujeres jóvenes. Se seguirá curando el cáncer de mama en muchos casos. Pero creo que está claro que las campañas poblacionales indiscriminadas en gente joven no son la solución.

Respecto a exploración y eco, no parecen buenas herramientas para el diagnóstico precoz, si bien la eco, aún con sus limitaciones, quizá haya sido algo infravalorada.

Estoy de acuerdo con mis compañeros (ver https://www.blogger.com/comment.g?blogID=4283702303273278989&postID=4894619430410427991&isPopup=true) en que en nuestro medio el criterio monetario no tiene que pesar hoy en día cuando hablamos de vidas humanas. Tendremos que hacer todo lo que esté en nuestra mano, pero no campañas de población. Porque insisto, en mamografías, más no es mejor.

Hasta que se desarrolle con claridad el concepto de zona gris seguirá el debate. Y mientras el debate siga abierto, estoy a vuestra disposición para razonar mi postura. Espero haberme explicado mejor ahora.

Anónimo dijo...

Buenos días
El coste de un FP es un susto. El coste de 2.000 FP son 2.000 sustos. Cien BAAGs. Una docena de arpones. Y ya está.
El coste de un FN en un screening poco riguroso o de un VP en un estudio que no se hizo es un paciente perdido.
Me precio de haber leido casi todo lo que se ha publicado sobre Ca mama en los últimos cinco años, por las razones personales ya expuestas. En resumen: las sociedades europeas y americanas de cirugía general, ginecología, radiología, anatomía patológica y oncología no han cuestionado los estudios de screening de Ca mama. El debate surge desde blogs de opinión preocupados de gestión y de la sostenibilidad del modelo sanitario, una preocupación lícita, pero cada palo que aguante su vela.
La pregunta de si es radiar mucho el hacer screening desde los 40 a si está en el debate.
El incluir en los estudios la palpación de nódulos mamarios por manos expertas (la mamografia pierde sensibilidad en surco inframamario, que es accesible a la palpación sin embargo) o la ECO tras identificar un nódulo sospechoso en un estudio de screening puede aumentar la especificidad del programa sin tanta magnificación que muchas veces no añade tanta información. La RMN también puede ser una herramienta diagnóstica en un futuro.
Un blog es un diario público y una herramienta para crear opinión. Me parece poco educado entrar en tu casa con polémica y es la última vez que lo hago, pero me gustaría que pudieras leer esto, aunque no lo publiques.
Un saludo


Javier

Ramón dijo...

Javier. No eres poco educado. Y salvo insultos improcedentes (que no es el caso), las opiniones documentadas siempre las publicaré.
Más que polémica es debate. Y es bienvenido.
El estado de conocimiento va evolucionando, al igual que las pruebas diagnósticas. Y yo estoy con la postura documentada por el NEJM citado de que las pacientes entre 40 y 50 años caen en la zona gris, y no son candidatas a "screening" poblacional y sí a "screening" dirigido, porque el beneficio es discutible para cada mujer. Independientemente de consideraciones de gestión.
Citas en tu apoyo a las sociedades que cuestiona el NEJM, ya que tienen intereses en decir lo que dicen.
Hoy por hoy, que es radiación excesiva en muchas mujeres sanas salta a la vista, pero insisto en que el daño resultante se mide en cánceres de mama, no solo en FP, sustos, BAAGs y arpones.
Por último. ¿Qué opinión te merece el artículo del NEJM, y los de sus referencias bibliográficas? ¿Algún otro lector opina al respecto?

Diego Pérez dijo...

El cáncer de mama tiene solución,pero como te "toque en la puerta" uno que se llama Krukenberg vete despidiendo de esta vida