lunes, 3 de febrero de 2014

MIR 2014


Por cuarto año consecutivo sale adelante la iniciativa MIR 2.0, que conozco por Emilienko. El sábado pasado se examinó la última hornada de médicos, intentando encontrar un futuro profesional y personal (es una enorme suerte trabajar en lo que te gusta y encima te pagan). Impresiona el conocimiento del tema que tiene GangasMIR donde podréis pensar en ese futuro los que os hayáis examinado. Pero antes hay que corregir el examen.
Diré que leído en diagonal me ha parecido muy clínico (o sea, aparentemente fácil para un médico en ejercicio). Pero ojo. Tiene nivel, de especialista de cada cosa. Así que como todos los años. Empollar a muerte, tener ojo clínico, también llamado sentido común y que dios reparta suerte.
Este año me he implicado más y me ha caído corregir las preguntas de Hematología, junto a José López Aguilera. Tenéis todas las preguntas de este MIR, junto con los que han hecho posible este pequeño milagro en wikisanidad.
Suerte a todostodas

Editado: Disponible la plantilla oficial, en la web de casimédicos analiza los resultados de la iniciativa MIR 2.0. En las preguntas de Hematología nos achaca un fallo que no lo es. El traído y llevado tratamiento inicial de la PTI: Dan por buena en el ministerio la opción cinco, prednisona, sin fijarse que se les ha olvidado que esa dosis es por kilo y no lo pone. Anulable... Las demás tenemos perfectas ;-)

Edito de nuevo para protestar con la boca pequeña. Han dado por buena la 103 a dosis de risa la prednisona:
Muchacha de 19 años. sin antecedentes médicos de interés, salvo un cuadro gripal autolimitado 3 semanas antes, que acude al servido de urgencias por petequias y equimosis de aparición espontánea. En la exploración física la paciente se encuentra con buen estado general, afebril, normotensa y orientada en tiempo y espacio. Se observan petequias diseminadas por EEII y abdomen y equimosis pequeñas en zonas de decúbito. No se palpan adenopatías ni esplenomegalia. La analítica realizada ofrece los siguientes hallazgos: Hb 12.6 g/dL, leucocitos 5.500/mm3, plaquetas 7000/mm3. El estudio del frotis de sangre periférica ofrece una morfología eritrocitaria normal, recuento leucocitario diferencial normal y el recuento planetario es concordante con la cifra del autoanalizador sin observarse agregados plaquetares. Bioquímica y proteinograma, beta 2 microglobulina y LDH normal. ¿Cuál cree que es, de los siguientes, el tratamiento inicial más adecuado?

1. Transfusión de plaquetas.
2. Rituximab semanal.
3. Ciclofosfamida en pulsos de 4 días cada 21 días.
4. Plasmaféresis diaria.
5. Prednisona a 1 mg/día durante 2-3 semanas.

Y sin embargo sigue estando mal, por la errata.

8 comentarios:

Anónimo dijo...

Buenos días.

Gracias por su colaboración con la corrección del MIR.
Mi comentario es acerca de la pregunta MIR de Hematología de la muchacha con PTI, donde dan por correcta la respuesta "transfusión de plaquetas" como opción inicial a seguir.
Es una pregunta que consiguió desquiciarme durante el examen, ya que tengo entendido que en un paciente adulto, el tratamiento inicialmente es con corticoides +/- inmunoglobulinas, dejando la transfusión para situaciones de sangrado de riesgo vital o necesidad de intervención cruenta urgente; nunca por el número de plaquetas. Las manifestaciones purpúricas, por otro lado, no se consideran de riesgo (no habla de sangrado mucoso), y la paciente mantiene por lo demás buen estado general (sin manifestaciones neurológicas o similares, que hablen de gravedad). En conclusión, pienso que la respuesta que "han querido" dar por válida ha sido la de los corticoides, pero han cometido el fallo de la dosis (1 mg/día, cuando es 1 mg/kg/día).
He consultado la guía de la sehh:
http://www.sehh.es/documentos/40/Guia%20PTI.pdf
donde en la página 39 se habla de la transfusión de plaquetas.
¿Qué opina sobre esto? ¿piensa que es una pregunta impugnable? a mi parecer el tratamiento INICIAL es con corticoides, a una dosis distinta a la indicada.
Un saludo y muchísimas gracias.

Ramón dijo...

Yo contesté la de los esteroides, José me indicó que la dosis era bajísima, y pensamos que por debajo de 10.000 plq es prudente reponer (aunque no haya sangrado o fiebre, si la hay, con menos de 50.000 se ponen). Pero queda la duda de si pensaron 1mg/kg/d y pusieron 1 mg/d, con lo que la impugnación por parte de los interesados en que se impugne está garantizada. Suerte y gracias por comentar.

Anónimo dijo...

Muchísimas gracias,

de todas formas si dan alguna por válida sólo puede ser la de la transfusión, porque aunque creo que es incorrecto transfundir en esa situación, de 1 mg de corticoides se iban a reír sus plaquetas. O se anula o dejan esa, pero desde luego ningún cambio de respuesta es posible.

Mirando por el lado bueno, he dado con un blog que merece la pena. La suerte está echada, lo que tenga que ser será.

Saludos y gracias.

Anónimo dijo...

Hola. Soy residente de Hematología (R4) y la pregunta de la que discutís es claramente impugnable. Todas las opciones son incorrectas. Lo entendible es que ha habido un error en la formulación de la respuesta en la que hablan de Prednisona 1 mg/día, cuando en realidad lo correcto es Prednisona 1 mg/Kg/día. Como ya dije antes, en la situación que plantean NO está indicada la transfusión de plaquetas.

En cuanto a las preguntas referidas a la imagen del frotis de sangre periférica, claramente se trata de una LLC y en ningún caso hay que sospechar LMC, ya que ni la imagen ni la historia clínica que cuentan es sugestiva de LMC. Un saludo y espero haber resuelto alguna duda.

Ramón dijo...

Hola R4. Efectivamente estamos todos de acuerdo en que se olvidaron el kg en la dosis de prednisona y eso hace anulable la pregunta. Por apurar lo inapurable nos inclinábamos por la transfusión como la menos mala de las actitudes, pero como bien dices, y refleja la sehh, no duran mucho esas plaquetas y solo se pondrán si hemorragia grave, no es el caso.
También de acuerdo en la pregunta de la LLC. Sólo pretendía reflejar la trampa que supone, si no sabes ver leucocitos por el canuto, como es mi caso y me temo que el muchos de los examinandos, que dos preguntas encadenadas te hacen fallar la segunda si descarrilas en la primera, aunque la teoría de la segunda la domines.
Parecido pasa con la imagen uno. Por mucho que sepas la teoría del cáncer de páncreas, si en los escáneres que te dan con un mazacote epigástrico, no sabes rayos, no puedes diferenciar adenopatías de masa pancreática o de masa en vesícula. Y más de uno de mis estudiantes de cuarto cree que las bolitas negras del hígado (biliares), eran metastasis. Y no digamos lo que necesitas saber para decidir si es quirúrgico. Hay que ver en la foto que esté libre la arteria mesentérica superior...
Lo que me lleva a filosofar acerca del sistema MIR. No busca que seas médico, solo busca estratificar a los más de 11.000 candidatos.
Este año ha sido difícil? Os puedo adelantar, y haré un post sobre ello, que a vuelapluma - nada que ver con las condiciones del examen real - y como médico veterano y superespecializado y sin estudiar para ello (¿qué sabré actualmente de psiquiatría, de trauma, de pediatría, incluso de endocrinología?) he respondido bien 126 preguntas. Al no jugarme nada, sólo he dejado en blanco ocho. Y de las 91 mal, casi todas han sido tras dudar entre dos o tres, incluida la buena. Y, curioso, buscando siempre una opción no perjudicial para el paciente del caso.
Gracias por tu aportación, me queda invitarte a que el año que viene contactes con emilienko para participar de lleno en esta iniciativa, tienes mucho que decir.

GangasMIR dijo...

xD

Ramón dijo...

xD

Ramón dijo...

Edito para protestar con la boca pequeña. Han dado por buena la 103 a dosis de risa la prednisona:
Muchacha de 19 años. sin antecedentes médicos de interés, salvo un cuadro gripal autolimitado 3 semanas antes, que acude al servido de urgencias por petequias y equimosis de aparición espontánea. En la exploración física la paciente se encuentra con buen estado general, afebril, normotensa y orientada en tiempo y espacio. Se observan petequias diseminadas por EEII y abdomen y equimosis pequeñas en zonas de decúbito. No se palpan adenopatías ni esplenomegalia. La analítica realizada ofrece los siguientes hallazgos: Hb 12.6 g/dL, leucocitos 5.500/mm3, plaquetas 7000/mm3. El estudio del frotis de sangre periférica ofrece una morfología eritrocitaria normal, recuento leucocitario diferencial normal y el recuento planetario es concordante con la cifra del autoanalizador sin observarse agregados plaquetares. Bioquímica y proteinograma, beta 2 microglobulina y LDH normal. ¿Cuál cree que es, de los siguientes, el tratamiento inicial más adecuado?

1. Transfusión de plaquetas.
2. Rituximab semanal.
3. Ciclofosfamida en pulsos de 4 días cada 21 días.
4. Plasmaféresis diaria.
5. Prednisona a 1 mg/día durante 2-3 semanas.

Y sin embargo sigue estando mal, por la errata.