MIR y cáncer

Breve anotación para reafirmar la perogrullada de que en el MIR hay muchísimas preguntas de cáncer. No es que el oncólogo sea el hombre del Renacimiento, es que la enfermedad (enfermedades) recorre todas las especialidades.

Así, en el último MIR, cuento setenta y un preguntas, 71, relacionadas con tumores malignos. En concreto, en la versión 7, las preguntas 1,2,3,4,7,8,9,13,14,19,20,27,28,29,31,32,33,34,36,37,39,48,49,50,78,79,82,83,85,88,92,98,99,105,106,107,109,110,115,122,125,127,130,134,137,140,142,146,159,162,163,168,169,171,181,185,186,189,190,191,192,194,196,199,200,202,212,215,216,229,231.

MIR y Medicina

Ahora que ha sido el examen MIR, y un montoncito de nuevos médicos va a entrar en el sistema, se me ocurren unas cuantas reflexiones al hilo de las noticias.

La primera es acerca de un caso clínico de mi querido NEJM de esta semana. Con el título de Elementos que faltan de la historia (Clinical problem-solving, missing elements of the story) ATENCION SPOILER

cuentan la historia de una paciente de 59 años, con poliartritis operada con prótesis de caderas y un viaje reciente a Dinamarca (destino poco sospechoso en cuanto a infecciones del viajero), que se pone mala con tos, disnea y edema de un pie. Evoluciona poco a poco a peor, hasta quedarse sin corazón y recibir uno nuevo en transplante (bueno, de segunda mano). Cuando se empieza a estropear el segundo, le revisan todo, incluido mirar sus niveles de cobalto, y como en House: Las prótesis metálicas y defectuosas le estaban intoxicando a metales pesados. Quitarlas y curada. Nota al margen: La que se le viene encima al fabricante.

Pensando en contar esto, me sale hoy en la prensa el exagerado titular "Salvan la vida de un paciente gracias a la serie House" Y es otro paciente con la misma historia, esta vez en Alemania, y cuyo caso se publica el 8 de febrero del 2014 en el Lancet (lo siento, fabricantes de prótesis metálicas).

Todo al hilo de que el razonamiento clínico es siempre igual aunque las enfermedades cambien. Pero llega la tercera noticia, que cierra el círculo.

Un paciente, Jose Luis, con un cáncer de pulmón IV estadio en progresión, con un cierto componente familiar, considera que se merece terminar ya, y por lo que cuentan él y la noticia, esta vez estoy de acuerdo con él (toreo de salón, sí), y no con sus cuidadores de paliativos (ojo, que también tienen su gran punto de razón). Algo parecido pasó recientemente con un nonagenario, corredor, que se murió con un cáncer de estómago.

Lo cual nos lleva al colofón: Mensaje para los nuevos: Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre (atribuido a Hipócrates, siglo V a.C., vigente aún aunque no sabían lo que era el cobalto ni el receptor del EGF). Bienvenidos. Y a todos, feliz domingo.

MIR 2013/2014

Vale, lo cuento. He quedado fatal. Es verdad que lo he hecho a todo correr, contestando a todo y sin pensar, mientras hacía otras cosas. Aún así, muchas bien, 126. Y muchas mal, 91. Aunque creo que mejoraré porque una de las cosas más llamativas en este MIR es la discrepancia entre las correcciones de distintas academias. Y me han dado por malas preguntas que sé que están bien. Pero aún así... ¿Ha sido difícil este MIR? SÍ. Me explico.

Mucho caso clínico al alcance de superespecialistas. Y mucho caso clínico para médicos "veteranos", poca pregunta estándar repetida y poco favor le han hecho a las academias clásicas que preparaban para examen tipo. Para un estudiante de libro, difícil llegar a tal nivel de detalle ante tanta pregunta sutil o con trampa.

Predigo con mi bola de cristal (o sea, puedo patinarme) que las notas máximas serán menores que otros años... Esperaremos al análisis siempre fino de Gangasmir.

Mientras yo a lo mío. Como siempre cáncer en muchísimas preguntas, aunque no fueran estrictamente de oncología. Por ejemplo en la nutridísima representación de epidemiología y estadística, sorpresa este año. Con sentido común y saberes de mi especialidad he triunfado en ellas, pero me he estrellado en mucha novedad medicamentosa ante la que no estoy al tanto, y en mucha pregunta de despiste (¿cómo puedo haber leído aferente dos veces cuando una vez decía aferente y otra eferente, lo que significa que no es ninguna o son las dos, lo cual tampoco puede ser?). No os riais porque me ponga a desinfectar pezones después de tres hijos amamantados a mis pechos (virtuales, ya me entendeis), es que entendí que la OMS te hace quitar la lactancia materna a los seis meses. Y suma y sigue. Contento porque sin  ser el médico creo que he acertado muchas (aunque quedaría ocho veces peor que cuando saqué el MIR en 1982!!!).

A esperar las calificaciones, mucha suerte a todos.

EDITADO: Tras meter mis datos en MIR Asturias, me da 133 buenas y 84 malas, con lo que mejoraría en más de 1.500 puestos. Y de paso me aconsejan que tendría que haber dejado en blanco 20 más de las 8 que dejé sin contestar. Han subido mi ego bastante pero creo que hay que esperar a la plantilla oficial.

MIR 2014

Por cuarto año consecutivo sale adelante la iniciativa MIR 2.0, que conozco por Emilienko. El sábado pasado se examinó la última hornada de médicos, intentando encontrar un futuro profesional y personal (es una enorme suerte trabajar en lo que te gusta y encima te pagan). Impresiona el conocimiento del tema que tiene GangasMIR donde podréis pensar en ese futuro los que os hayáis examinado. Pero antes hay que corregir el examen.
Diré que leído en diagonal me ha parecido muy clínico (o sea, aparentemente fácil para un médico en ejercicio). Pero ojo. Tiene nivel, de especialista de cada cosa. Así que como todos los años. Empollar a muerte, tener ojo clínico, también llamado sentido común y que dios reparta suerte.
Este año me he implicado más y me ha caído corregir las preguntas de Hematología, junto a José López Aguilera. Tenéis todas las preguntas de este MIR, junto con los que han hecho posible este pequeño milagro en wikisanidad.
Suerte a todostodas

Editado: Disponible la plantilla oficial, en la web de casimédicos analiza los resultados de la iniciativa MIR 2.0. En las preguntas de Hematología nos achaca un fallo que no lo es. El traído y llevado tratamiento inicial de la PTI: Dan por buena en el ministerio la opción cinco, prednisona, sin fijarse que se les ha olvidado que esa dosis es por kilo y no lo pone. Anulable... Las demás tenemos perfectas ;-)

Edito de nuevo para protestar con la boca pequeña. Han dado por buena la 103 a dosis de risa la prednisona:
Muchacha de 19 años. sin antecedentes médicos de interés, salvo un cuadro gripal autolimitado 3 semanas antes, que acude al servido de urgencias por petequias y equimosis de aparición espontánea. En la exploración física la paciente se encuentra con buen estado general, afebril, normotensa y orientada en tiempo y espacio. Se observan petequias diseminadas por EEII y abdomen y equimosis pequeñas en zonas de decúbito. No se palpan adenopatías ni esplenomegalia. La analítica realizada ofrece los siguientes hallazgos: Hb 12.6 g/dL, leucocitos 5.500/mm3, plaquetas 7000/mm3. El estudio del frotis de sangre periférica ofrece una morfología eritrocitaria normal, recuento leucocitario diferencial normal y el recuento planetario es concordante con la cifra del autoanalizador sin observarse agregados plaquetares. Bioquímica y proteinograma, beta 2 microglobulina y LDH normal. ¿Cuál cree que es, de los siguientes, el tratamiento inicial más adecuado?

1. Transfusión de plaquetas.
2. Rituximab semanal.
3. Ciclofosfamida en pulsos de 4 días cada 21 días.
4. Plasmaféresis diaria.
5. Prednisona a 1 mg/día durante 2-3 semanas.

Y sin embargo sigue estando mal, por la errata.

Avances en melanoma 2013

Siguiendo con las novedades del artículo estrella, en melanoma el subgrupo que tiene la mutación del gen BRAF V600E o la V600K no sólo se beneficia de bloquear la proteína del BRAF con dabrafenib o la vía del MEK con trametinib, sino que el uso combinado, incluso en los que ya recibieron dabrafenib o vemurafenib da respuestas espectaculares con meses, a veces muchos meses (60 son cinco años y estamos hablando de melanomas metastásicos) de supervivencia libre de progresión.

El otro gran avance, éste para todos los melanomas, es el de las inmunoterapias dirigidas a la vía PD1/PD-L1. Aquí el nivolumab da respuestas duraderas, al igual que el lambrolizumab. Otra vía en estudio con muy buenas vibraciones, es combinar nivolumab con ipilimumab (anticuerpo contra el "checkpoint CTLA-4"). Otro anticuerpo nuevo, antiPD-L1 es MPDL3280A, con respuestas en el 26% de los tratados, y que se ven ya a los pocos días de empezar el tratamiento.

Tiene sitio en el artículo una vacuna T-VEC, derivada del virus del herpes simplex tipo 1 (el de las calenturas) que se modifica para que produzca un factor de estimulación de linfocitos llamado GM-CSF dentro del tumor. Dar directamente el GM-CSF produce un 6% de respuestas. El T-VEC, un 26%, con un 16% de respuestas duraderas...

Continuaremos...

Remando hacia delante

Imagen sacada de un sitio que se llama es.123fr.com

Avances del 2013, basados en 76 artículos de este año que se nos termina.

Puntualmente publicado, como cada año, primero online, en Journal Clinical Oncology. 

Treinta y tres páginas que empiezan con una carta del presidente de ASCO, sigue presentando las siete guías de práctica clínica asumidas por la asociación americana (ASCO) entre octubre de 2012 y octubre de 2013. 

Nombra que gracias al atlas del genoma del cáncer (TCGA) se han identificado nuevos subtipos de glioblastoma y de cáncer de endometrio. 

Citan la reducción de disparidades sociales con innovaciones en diagnóstico precoz, se felicitan por las dos inteligentes estrategias para desbloquear y aumentar la habilidad del sistema inmune para luchar contra el cáncer. Ya se ha publicado en NEJM la utilidad de bloquear la proteína de PD1 y de PD-L1 en melanoma. También la recogida y manipulación de linfocitos T parece funcionar  en leucemia linfoide aguda quimio-resistente.

Nos lista los nueve nuevos fármacos incorporados en esos doce meses (omacetaxine mepesuccinato y ponatinib en leucemia mieloide crónica, ponalinomida en mieloma, cabozantinib en medular de tiroides, ado-trastuzumab emtansina en mama, dicloruro de radio 223 en próstata, dabrafenib y trametinib en melanoma, afatinib en pulmón).

Además se ha expandido la indicación en seis fármacos para cáncer de pulmón no microcítico, GIST, próstata, linfoma de células del manto y tumor de células gigantes del hueso. Vaya nombrecitos nos vienen (comerciales en USA: Synribo, Cometriq, Iclusig, Pomalyst, Kadcyla, Xofigo, Tafinlar, Mekinist y Gylotrif). Como para montar un Trivial de eso.

Parte del texto se dedica a la importancia de que no pare la investigación, que incluso en los USA notan enlentecida (me ahorro el comentario acerca de cómo estamos por aquí).

En prevención vienen ya el diagnostico precoz de cáncer de pulmón con TC de baja resolución, los multivitamínicos (vitaminas y minerales) a dosis bajas puede reducir el riesgo de cáncer en los varones. Nada que ver con lo que se ganaría si no hubiera tabaco (cuña publicitaria).

El virus del papiloma humano sale, al igual que la detección precoz en próstata donde parece servir para algo dar finasteride  antes del estudio del PSA.  La biología tumoral y desarrollo de tratamientos tiene también un apartado (leucemia mieloide aguda,  ADN tumoral circulante, resistencia a tratamientos anti-EGFr en cáncer de colon y recto y nuevas anomalías que permitan tratamientos personalizados, las famosas mutaciones accionables).

Continuará...

#NoSinEvidencia

Copio, PEGO Y ME SUMO

http://nosinevidencia.wordpress.com/

MANIFIESTO

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.

Por lo tanto, solicitamos:

1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado, mediante ensayos clínicos reproducibles, unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y el resto de autoridades sanitarias persigan a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

También puedes leer nuestro manifiesto en galego, català y euskera.